Affections de longue durée (ALD)

Assurance Maladie • Mis à jour

Ne pas oublier de valider le Protocole de soins (PSE) après accord de la CPAM. Sur Ameli Pro, aller dans Protocoles de soins et ALD > Gérer > Filtrer: Avis du Service médical.

ALD exonérante
Seules ALD à dispenser de l’avance des frais (tiers payant) et un remboursement à 100% (exonération du ticket modérateur) par l’Assurance Maladie.
La demande d’ALD 30 peut être faite en ligne dans l’Espace Pro Ameli, l’accord a lieu de principe et le patient peut mettre sa carte vitale à jour à 48 heures pour mettre en place le tiers payant ALD qui est valable 5 ans.
Lorsque la demande d’ALD exonérante est réalisée par un médecin autre que le médecin traitant, l’ALD n’est valable que pendant 6 mois.
Affection hors liste (ALD 31)
Forme évolutive ou invalidante de maladie grave dont le traitement prévisible est supérieur à 6 mois et une thérapeutique coûteuse.
Polypathologies (ALD 32)
Lorsque le patient est atteint de plusieurs pathologies à l’origine d’une invalidité et de soins continus pendant au moins 6 mois.
ALD non exonérante
Affection nécessitant une interruption du travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Elle n’ouvre pas les droits à une prise en charge à 100% mais aux taux habituels de la Sécurité Sociale.
Elle permet cependant la prise en charge des transports en rapport avec l’ALD, les indemnités journalières et les frais de séjour en cure thermale.

Pathologies graves avec traitements coûteux. Le patient peut accéder à des informations sur l’ALD au sein de son espace Ameli. L’ALD est accordée pour 5 ans (voire 10 ans pour certaines pathologies).

Liste établie par décret révision 2011-77 (PDF).

  • AVC invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres chroniques
  • Artériopathie chronique avec manifestations ischémiques (AOMI)
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, trouble du rythme grave, cardiopathie valvulaire grave, cardiopathie congénitale grave
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhose
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection VIH
  • Diabète type 1 et 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathie, hémolyse chronique constitutionnelle ou acquise sévère
  • Hémophilie et autres affections constitutionnelles de l'hémostase grave
  • Hypertension artérielle sévère (retirée 27/06/2011)
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à une BPCO
  • Maladie d'Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularite, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémiques
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et Maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (angle ≥ 25°) jusqu'à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d'organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne (colorectale, mélanome, ...), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Détails

Hémophilie et autres affections comprend:

  • Hémophilie par déficit en facteur VIII ou IX
  • Maladie de Willebrand, déficit en facteur II, facteur V, facteur VII, facteur X, facteur XI, facteur XIII et thrombopathies constitutionnelles.
  • Auto-anticorps antifacteur VIII et syndrome de Willebrand acquis

Exemples:

Exemple: Polyarthrose avec troubles de la marche + incontinence urinaire + tremblement essentiel

« Une ALD non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur. » – Ameli

Elle permet de percevoir des indemnités journalières au-delà de 6 mois d’arrêt et la prise en charge à 65% des frais de transport (et de cures thermales) liés à son ALD.

Exemples d’ALD non exonérantes:

  • Fracture de l’épaule surinfectée nécessitant plus de 6 mois d’arrêt
  • Dépression suite au décès de son conjoint nécessitant plus de 6 mois d’arrêt

ALD 30

La demande d’ALD 30 n’est pas facturée.

Lorsque l’on est le médecin traitant d’un patient déclaré en ALD exonérante, la CPAM verse 42€ par an (70€ pour les +80 ans) via le Forfait patientèle médecin traitant (FPMT).

ALD hors liste ou non exonérante

Demande d’ALD hors liste ou non exonérante, il faut coter l’acte C 1.5 (soit 34,5 € la consultation).

« Il concerne les patients en sortie d’ALD 30 dont l’état de santé ne requiert plus aucun traitement mais nécessite un suivi clinique et paraclinique régulier. Il leur permet d’être exonérés du ticket modérateur pour les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires à leur surveillance. » – Ameli Médecin

La demande dispositif de suivi post-ALD doit être réalisée par le médecin traitant dans les suites de cancer, hépatite ou autre lorsque l’ALD 30 est échue. Elle est accordée pour 5 ans et renouvelable.

Le médecin doit ajouter la mention « suivi post-ALD » sur les ordonnances de bilans biologiques et imageries en rapport avec le suivi.

Demande de suivi post-ALD: ordonnance simple adressée au service médical de la CPAM dont le patient dépend avec mention impérative de l’ALD concernée.