Thrombose veineuse superficielle (TVS)

Thrombose veineuse superficielle

Thrombose d’une veines superficielle, souvent associée aux varices. Elle est considérée comme une forme de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) nécessitant une prise en charge spécifique.

Une thrombose veineuse profonde (TVP) est associée pour environ 25% des cas, une embolie pulmonaire pour 3-4 %.

Abréviations

AOD

anticoagulant oral direct

HBPM

héparine de bas poids moléculaire

HNF

héparine non fractionnée

MTEV (ou MVTE)

maladie thromboembolique veineuse

SFMV

Société Française de Médecine Vasculaire

TVP

thrombose veineuse profonde

TVS

thrombose veineuse superficielle

UI

unités internationales

La thrombose veineuse superficielle touche principalement les femme âgées, en surpoids avec des varices, au niveau de la grande veine saphène.

Interrogatoire

Signes et symptômes de thrombose veineuse superficielle à rechercher:

• Antécédents: phlébites, varices, maladie rénale chronique
• Traitements en cours
• Caractères de la thrombose veineuse superficielle:
  • Contexte et histoire de la maladie
  • Localisation et extension
    Localisations fréquentes: jonctions saphéno-fémorales (JSF) et saphéno-poplitée (JSP).
  • Cordon induré, douloureux, inflammatoire d’une veine superficielle
• Signes négatifs: douleurs thoraciques, dyspnée

Examen clinique

Les varices sont très fréquentes (80 à 90% des cas).

• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Poids, taille, IMC
• Examen local: veine superficielle palpée par un cordon dur et douloureux avec inflammation locale
• Palpation des mollets
• Signes d’insuffisance veineuse
  Œdème de la cheville, télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville ou du pied, varices, eczéma, dermite ocre, lipodermatosclérose (aspect de guêtres), atrophie blanche, cicatrices d’ulcères veineux.

Thrombose veineuse superficielle provoquée ou non ?

Critères déterminants une thrombose veineuse superficielle comme provoquée:

• Âge +65 ans
• Obésité
• Cancer actif
• Antécédent thromboembolique
• Grossesse
• Contraception ou traitement œstroprogestatif
• Chirurgie récente
• Maladie de Behçet, maladie de Buerger

El l’absence de ces critères, la TVS est dite non provoquée et justifie la recherche d’un cancer, des maladies de Behçet et de Buerger, de pathologie hématologique, auto-immune ou d’une thrombophilie.

Échodoppler veineux

Le bilan d’une thrombose veineuse superficielle comprend toujours un échodoppler veineux pour étudier la taille, la localisation et l’extension de la thrombose et ne pas méconnaître une thrombose veineuse profonde associée.

Chez la femme, la survenue d’une thrombose veineuse superficielle suggère de contre-indiquer l’utilisation des œstrogènes, par analogie avec la TVP.

Mesures générales de prise en charge de la thrombose veineuse superficielle (TVS):

• Contention élastique (bandages) à visée antalgique pendant 1 à 2 semaines
  Prolongée en cas d’insuffisance veineuse.
• Si traitement œstroprogestatif: fondaparinux identique, arrêter définitivement la contraception/THM
• Bilan phlébologique à distance en cas de varices
• Si veines saines et de TVS non provoquée: bilan complémentaire (voir Clinique)

Traitement selon l’échodoppler et le terrain

La prise en charge dépend de la taille et de la localisation de la thrombose:

• Hémorragie active ou risque hémorragique élevé avec TVS symptomatique
  • Calcul du risque hémorragique (ex. score de RIETE)
  • Pas d’anticoagulation
  • Surveillance clinique et écho-doppler de contrôle dans les 7 jours
• TVS à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale: anticoagulation curative pendant au moins 3 mois
• TVS asymptomatique ou taille < 5 cm (hors péri-jonctionnelle) ou sur cathéter intraveineux: contention seule
  • Anticoagulation à dose préventive si multisegmentaires ou bilatérales
• TVS symptomatique unique de +5 cm de longueur située à > 3 cm de la jonction saphéno-fémorale (critères de Calisto):
  • Fondaparinux SC (Arixtra®, gén) 2,5 mg/j pendant 45 jours
  • Autres TVS > 5 cm à moins de 3 cm de la jonction: schéma de traitements variés
• TVS symptomatique sur veine non variqueuse et sans facteur de risque associé: fondaparinux identique (Quéré et al)

NB. Absence de surveillance plaquettaire sous HBPM (Quiéré et al). Les AOD ne sont pas suffisamment étudiés pour les TVS.

En cas de premier épisode de TVS non provoquée (voir Clinique), « une rechercher de cancer peut être utile ».

Anticoagulation en récidive de thrombose veineuse superficielle

En cas de première récidive de TVS non provoquée: fondaparinux SC (Arixtra®) 2,5 mg/j pendant 45 jours.

Thrombose veineuse superficielle sur des terrains particuliers

Situations nécessitant une prise en charge différente de la thrombose veineuse superficielle:

• Cancer (10% de récidive à l’arrêt):
  • Traiter également les TVS asymptomatiques
  • HBPM dose préventive pendant 3 à 6 mois, voire plus tant que le cancer est actif (Quéré et al)
  • En cas d’extension malgré le traitement, augmenter à une dose curative
• Grossesse
  • HBPM à dose préventive pendant 6 semaines
  • Discussion au cas par cas de la prolongation au-delà de 6 semaines et pendant le post-partum
• Insuffisance rénale sévère (Cockroft < 30 mL/min):
  Surveillance clinico-échographique initiale. Seule la tinzaparine à dose préventive doit être utilisée pour une clairance de 20 à 30 mL/min.
• Extension sous traitement à dose préventive: dose curative et surveillance régulière