Pancréatite chronique

ACG • BSG • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La pancréatite chronique est une altération du pancréas irréversible, le plus souvent liée à l’alcool chez l’homme d’âge moyen
  • Elle entraîne une insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée, amaigrissement, malabsorption) et endocrine (diabète)
  • Rechercher une pancréatite chronique en cas de: douleurs épigastriques transfixiantes, stéatorrhée, malabsorption ou amaigrissement avec usage nocif d’alcool ou d’antécédents de pancréatites aiguës
  • Le bilan de la pancréatite chronique comprend: bilan hépatique et de malabsorption, scanner abdominal et avis gastro-entérologique
  • La prise en charge de la pancréatite chronique nécessite le sevrage de l’alcool et du tabac, un suivi spécialisé par les gastro-entérologue, diététicien (et endocrinologue en cas de diabète), un traitement par enzymes pancréatiques
  • Le suivi est au moins annuel: surveillance des douleurs et du poids, cardiovasculaire, biologique, spécialisé ainsi que tomodensitométrique en cas de modification des symptômes pour rechercher un cancer du pancréas

Chapitres liés: pancréatite aiguë, cancer du pancréas

Pancréatite chronique (PC)
Altération irréversible du pancréas par des épisodes inflammatoires répétés occasionnant une fibrose avec perte des fonctions exocrine (enzymes pancréatiques) puis endocrine (diabète type 3c).
La pancréatite chronique atteint principalement les hommes (80%) et débute vers 40 ans. L’étiologie est la même que pour la pancréatite aiguë, dominée par l’alcool (80%) mais 10% restent idiopathiques (la PA biliaire se chronicise rarement).
L’évolution est habituellement en 3 phases: initiale avec poussées douloureuses, puis disparition des douleurs avec insuffisance pancréatique exocrine puis endocrine. La phase tardive ne concerne souvent que l’insuffisance pancréatique avec régression des douleurs.
Elle peut régresser, se stabiliser ou se compliquer: surinfection, compression locale (voie biliaire, veines porte et mésentérique supérieure, cholédoque, intestin), hémorragie, ascite pancréatique, adénocarcinome pancréatique (surrisque diminuant avec le temps).
Stéatorrhée
Selles huileuses ou grasses, volumineuses, pâles, malodorantes et/ou flottantes.
L’analyse des selles observe des tâches huileuses mais la mesure de l’élastase fécale est plus simple en pratique.

Épidémiologie de la pancréatite chronique

La pancréatite chronique est sous-diagnostiquée:

  • Prévalence: 50/100.000 avec 80% d’hommes
  • Étiologie: 80% liées à l’alcool
  • 90% développeront un diabète
  • 5% des gros buveurs développent une pancréatite chronique

Abréviations

ACG
American College of Gastroenterology
BSG
British Society of Gastroenterology
IPE
insuffisance pancréatique exocrine
PA
pancréatite aiguë
PC
pancréatite chronique

Autres causes de douleurs épigastriques:

Interrogatoire

Signes et symptômes de pancréatite chronique à rechercher à l’examen. La difficulté tient à différencier une poussée de pancréatite chronique d’une pancréatite aiguë.

  • Antécédents: pancréatite aiguë (date et étiologie), intestin irritable, maladie rénale, hypertriglycéridémie, maladie respiratoire, infertilité
  • Antécédents familiaux: cancer du pancréas et pancréatites
  • Facteurs de risque de pancréatite chronique
    • Usage nocif d’alcool: questionnaire AUDIT-C (80% des cas, souvent +100 g/j pendant +10 ans)
    • Tabac (OR 7,8)
    • Autres causes de pancréatite aiguë: lithiase biliaire, tumeur pancréatique (TIPMP, tumeur neuroendocrine), pancréatite auto-immune et génétique (hypercalcémie et hypertriglycéridémie sont exceptionnelles)
  • Traitements: ciclosporine
  • Ancienneté des symptômes
  • Symptômes de pancréatite chronique:
    • Douleurs abdominales
      Douleur épigastrique et/ou dorsale, irradiation postérieure « transfixiante », augmentée pendant les repas et avec l’alcool, durée variable (heures à jours)
    • Maldigestion
    • Malabsorption
      Carence en vitamines liposolubles: vitamines A, D, E ou K.
    • Insuffisance pancréatique exocrine (IPE) tardive (40 à 75%):
      Amaigrissement, stéatorrhée
    • Signes de cholestase: ictère, coloration des urines et selles, prurit
    • Signes de diabète (90% en phase tardive): polyurie, polydipsie

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Poids et variations, taille
  • Palpation abdominale
  • Signes d’hypertension portale
    Ascite, hépatomégalie, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie porto-systémique, varices œsophagiennes.
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire
    Angiomes stellaires (thorax supérieur), érythrose palmaire, ongles blancs, ictère conjonctival ou cutané, foetor hepaticus, inversion du cycle nycthéméral, astérixis, confusion, hypogonadisme.
  • Splénomégalie
  • Ictère: coloration de la peau et des muqueuses

Le diagnostic de pancréatite chronique est clinico-radiologique mais peut être délicat. Aucun Gold standard n’est disponible pour le diagnostic.

Bilan de la pancréatite chronique

Bilan d’une suspicion de pancréatite chronique:

  • NFS
  • Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale
  • TP
  • Albumine, calcémie
  • Phosphore, magnésium
  • Créatinine, DFG CKD-EPI
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Stéatorrhée: élastase fécale sur échantillon (FEL-1)
    Normale > 250 µg/g (CNPHGE).
  • Scanner abdominal avec et sans injection

En cas de tableau évocateur d’atteinte pancréatique: adresser rapidement au gastro-entérologue et compléter le bilan avec une ostéodensitométrie.

En cas de bilan négatif: adresser au spécialiste en complétant avec une IRM bilio-pancréatique (séquences centrées sur le pancréas, les voies biliaires et le canal de Wirsung).

La lipasémie est réservée aux suspicions de pancréatite aiguë. – CDU-HGE

Consultation génétique

Indications à la consultation génétique:

  • Étiologie incertaine
  • Antécédents familiaux pancréatiques (autosomique dominante)
  • Pancréatite chronique avant 35 ans
  • Échec d’un traitement supposé définitif (ex. désobstruction canalaire)

– ACG

La prise en charge de la pancréatite chronique comprend le traitement des insuffisances pancréatiques exocrine et endocrine avec suivi spécialisé:

  • Sevrage de l’alcool et du tabac
  • Antalgie: arrêt de l’alcool, paracétamol voire palier 2
    Autres traitements: douleurs neuropathiques, avis d’un médecin de la douleur si besoin.
  • Amaigrissement ou stéatorrhée: extraits pancréatiques pendant les repas
    Creon®, Eurobiol®: débuter à 50.000 UI par repas (25.000 pour les collations).
  • Dénutrition: suivi diététique
  • Nutriments: vitamines (A, D, K), oligoéléments (calcium, zinc, sélénium)
  • Diabète évolué: insuline, suivi diabétologique
  • Si génétique: association de patients APCH
  • Consultation génétique si: étiologie incertaine, antécédents familiaux pancréatiques, avant 35 ans ou échec d’un traitement supposé définitif (ex. désobstruction canalaire – ACG)

La chirurgie pancréatique est réservée aux patients avec symptômes intenses et prolongés ave lithiases, complications (pseudokystes) ou atteintes canalaires.

Pas de dépistage systématique du cancer du pancréas (prévalence 5 à 10%) mais imagerie en cas de modification des symptômes.

Le suivi de la pancréatite chronique est au moins annuel (BSG):

  • Clinique: toxiques, douleurs, stéatorrhée, poids, risque cardiovasculaire SCORE2 (Android, iOS, web) ± dépistage de la BPCO
  • Biologique: glycémie à jeun (HbA1c selon BSG), albumine, calcium, phosphore, magnésium, vitamines D et E (mesure “périodique”), élastase fécale
  • Radiologique: scanner si perte de poids, modifications du bilan ou des douleurs, diabète, vomissements ou annuel en cas d’origine génétique
  • Spécialisé: rythme du suivi avec le gastro-entérologue
  • Si diabète: metformine puis insuline, hypoglycémies, suivi diabétologique du diabète type 3c
  • Ostéodensitométrie tous les 2 ans (voir ostéoporose masculine)

graph TB
  suspicion["Suspicion de pancréatite chronique
—
- Terrain: alcool, ATCD PA
- Douleurs épigastriques transfixiantes
- Stéatorrhée, malabsorption
- Amaigrissement"] --> bilan("Bilan
—
- Biologie: NFS, BH, vitamines,
nutriments, glycémie,
EAL
- Scanner abdominal") -- "Confirmation:
sans délai" --> spécialiste(Avis gastro-entérologique) --> traitement("Traitement
—
- Sevrage des toxiques
- Antalgie
- Suivi diététique, vitamines
- Enzymes pancréatiques
- Diabète: metformine, insuline, diabétologue
- Ostéodensitométrie")
    bilan -- Incertain --> IRM(IRM bilio-pancréatique) --> spécialiste
    bilan -- Lésion autre --> autre(Autre diagnostic)
  famille["Antécédents familiaux
pancréatiques multiples"] --> bilan
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la pancréatite chronique. Dr JB Fron d'après ACG et BSG.