Andropause ou déficit en testostérone

Déficit androgénique lié à l'âge (DALA), syndrome de déficit en testostérone (SDT)

AFU • SFMS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’andropause ou déficit en testostérone associe des symptômes cliniques compatibles (sexuels, sarcopénie, neuropsychologiques) à une baisse de la testostérone et augmente avec l’âge
  • Suspecter un déficit en testostérone en cas de: terrain à risque (alcoolisme, diabète, obésité, cancer et autres comorbidités sévères, antécédents testiculaires) avec symptômes évocateurs (baisse du désir sexuel et des érections matinales, dysfonction érectile, perte d’efficacité des IPDE5, fatigue, amyotrophie, dépilation, gynécomastie)
  • Le bilan initial de l’andropause comprend: TSH et testostéronémie libre ou biodisponible à jeun entre 8 et 11 heures avec contrôle à 1 mois
  • En cas de testostéronémie basse: compléter avec LH, hématocrite et PSA. Un avis spécialisé peut être demandé en cas de testostéronémie normale avec des signes évocateurs
  • La prise en charge est toujours spécialisée (endocrinologue, urologue selon le type d’hypogonadisme au bilan) pour la prescription initiale de testostérone dont les contre-indications sont rares
  • La prise en charge de l’andropause associe: traitement par testostérone avec suivi régulier, correction d’un surpoids et activité physique régulière

Andropause ou syndrome de déficit en testostérone lié à l’âge (SDT)
Syndrome progressif et inconstant biochimique chez l’homme, caractérisé par une diminution des androgènes sériques avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes responsable d’une altération de la qualité de vie et d’un impact sur la fonction de plusieurs organes (ISSAM 2002).
Une testostérone basse est un facteur de risque cardiovasculaire.
La prévalence de l’andropause augmente avec l’âge: 5% à 50 ans, 10% à 60 ans, 15% à 70 ans et 26% à 80 ans.

Abréviations

AFU
Association Française d’Urologie
DT
déficit en testostérone
EAL
exploration d’une anomalie lipidique (ou bilan lipidique)
ISSAM
International Society for the Study of the Aging Male
SFMS
Société francophone de médecine sexuelle
T
testostérone
TR
toucher rectal

Diagnostic différentiel d’un déficit en testostérone par insuffisance testiculaire primitive

Étiologie d’un déficit en testostérone par insuffisance testiculaire primitive

  • Causes traumatiques
    • Chimiothérapie
    • Radiothérapie
    • Alcoolisme
    • Perturbateurs endocriniens
    • Traumatisme testiculaire bilatéral
    • Orchidectomie totale
    • Torsion testiculaire bilatérale
    • Orchite ourlienne (oreillons)
    • Autres orchites: gonococcique, sarcoïdose, polyendocrinopathies auto-immunes
  • Malformative: cryptorchidie bilatérale
  • Chromosomique: Klinefelter …
  • Vieillissement physiologique (réelle andropause)

Étiologie d’un déficit en testostérone d’origine centrale

  • Tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire
    • Craniopharyngiome
    • Adénomes hypophysaires de tous types
    • Dysgerminomes, gliomes
  • Processus infiltratifs hypothalamo-hypophysaires
  • Iatrogénie et traumatismes
    • Médicaments
      Androgènes ou anabolisants (dopage), œstroprogestatifs agonistes de la GnRH (pour traitement de cancer de la prostate), corticoïdes à forte dose, opiacés.
    • Chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire
    • Radiothérapie hypophysaire ou encéphalique
    • Traumatisme crânien
    • Métastase hypophysaire avec diabète insipide
  • Causes fonctionnelles
    • Hyperprolactinémie
    • Carence nutritionnelle
      Anorexie mentale, maladies chroniques (cancer, cirrhose, insuffisance rénale), activité physique excessive avec malnutrition relative.
    • Syndrome de Cushing
    • Tumeurs testiculaires ou surrénaliennes sécrétant des œstrogènes (gynécomastie associée)

Avant 40 ans, la prise en charge de l’andropause est strictement spécialisée (endocrinologue, urologue).

L’andropause est un diagnostic clinico-biologique et l’installation des symptômes est lente.

Interrogatoire

Signes et symptômes d’andropause à rechercher à l’examen:

  • Antécédents
    Diabète type 2 (50%), obésité (baisse de 25% de la testostéronémie), dépression, infertilité, testiculaires (orchite, micropénis, hypospadias, cryptorchidie), BPCO, apnées du sommeil, cancer, VIH, hémochromatose, dépression, fracture osseuse, insuffisance rénale, cirrhose
  • Traitements en cours: androgènes, opioïdes, corticoïdes, finastéride, spironolactone, éplérénone
  • Traitements reçus: colchicine, kétoconazole, évérolimus, radiothérapie, chimiothérapie
  • Toxiques: alcool, tabac
  • Troubles sexuels
    • Baisse de la libido, réduction de la fréquence des rapports sexuels
    • Diminution des érections nocturnes ou matinales (signe précoce)
    • Dysfonction érectile organique, perte d’efficacité des IPDE5
    • Éjaculation retardée
    • Réduction de volume de l’éjaculat
  • Signes généraux: fatigue, amyotrophie
  • Troubles vasomoteurs
    • Bouffées de chaleur (origine testiculaire rapidement progressive)
    • Sudation excessive
    • Troubles du sommeil
  • Troubles neuropsychologiques
    • Troubles mnésiques
    • Troubles de l’attention
    • Dépression
  • Autres signes d’andropause: augmentation de l’IMC, dépilation (réduction de la fréquence des rasages), atrophie cutanée, gynécomastie
  • Évaluation objective des symptômes: score ADAM
  • Rechercher également: prostatisme (score IPSS), apnées du sommeil

Examen clinique

  • Poids et variations, taille et variations, IMC, périmètre abdominal
  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Faiblesse musculaire
  • Gynécomastie
  • Diminution de la pilosité (atteinte chronique), atrophie cutanée
  • Atrophie testiculaire, toucher rectal (TR)

Situations où rechercher un déficit en testostérone

Indication à doser la testostérone en présence d’un ou plusieurs signes parmi:

  • Dysfonction sexuelle: baisse du désir, dysfonction érectile, diminution des érections spontanées
  • Inefficacité ou perte d’efficacité des IPDE5
  • Dépression avec au moins 3 symptômes sexuels
  • Fatigue, troubles du sommeil, perte de force physique, perte d’énergie et de motivation, humeur dépressive
  • Bouffées de chaleur et modifications mnésiques et cognitives
  • Obésité, sarcopénie et ostéopénie
  • Diminution de la pilosité, diminution de la taille des testicules, gynécomastie

Bilan de l’andropause

Critères biologiques en faveur d’andropause: testostérone libre ou biodisponible basse (sans seuil strict). – AFU/SFMS 2021

Bilan à réaliser devant une suspicion d’andropause:

  • TSH
  • Bilan hépatique
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Testostéronémie libre ou biodisponible à jeun entre 8 et 11 heures

En cas de testostéronémie basse ou douteuse: nouveau dosage à 1 mois.

Un syndrome clinique avec 2 dosages de testostérones bas valident le diagnostic d’andropause ou déficit en testostérone.

Bilans complémentaires

Bilans complémentaires après 2 testostéronémies basses:

  • LH, NFS (hématocrite) et PSA
  • En cas de LH normale ou basse: ferritine, prolactine, cortisol/ACTH et IRM hypophysaire
  • Après 50 ans: ostéodensitométrie

Interprétation de la testostéronémie

En cas de testostéronémie normale avec des symptômes évocateurs, un test thérapeutique à la testostérone de 6 mois peut être essayé (AFU/SFMS 2022).

  • Testostéronémie basse et LH élevée: hypogonadisme testiculaire (ou insuffisance testiculaire primitive)
  • Testostéronémie basse et LH basse ou normale: hypogonadisme hypogonadotrope
    Compléter le bilan: prolactine, cortisol/ACTH, IRM cérébrale (selle turcique) et avis endocrinologique

Interprétation du bilan hormonal

  • Testostéronémie basse + LH élevée: déficit gonadotrope
  • Testostéronémie basse + LH normale ou basse: hypogonadisme central ou mixte
  • Si hyperprolactinémie: IRM de la selle turcique pour éliminer un adénome hypophysaire

La prise en charge du syndrome de déficit en testostérone (ou andropause) est indiquée lorsque le diagnostic est affirmé: syndrome clinique compatible et testostérone totale et libre basses ou essai thérapeutique de 6 mois. Le traitement hormonal substitutif comprend de la testostérone sur prescription initiale spécialisée (urologue, endocrinologue).

  • Correction d’un surpoids
  • Activité physique régulière
  • Testostérone naturelle
    • Prescription initiale spécialisée. Cible: testostéronémie dans les normes
    • Transdermique (non remboursés): gel hydroalcoolique de testostérone (Androgel®, Testavan®)
    • Intramusculaire: énantate de testostérone (Androtardyl® 250 mg/2-4 semaines), undécanoate de testostérone (Nébido® NR ou testostérone Besins 1000mg/3 mois).

Contre-indications absolues au THS par testostérone: désir de paternité, insuffisance cardiaque sévère ou maladie cardiovasculaire de moins de 3-6 mois, cancer de la prostate ou cancer du sein évolutif, polyglobulie ≥ 54%, apnées du sommeil graves non appareillées, HBP compliquée, délinquance sexuelle.

Suivi du traitement par testostérone

Suivi à 3 mois, 6 mois, 1 an puis au moins annuel.

  • Efficacité: qualité de vie, humeur, libido, fonction érectile (IPDE5 possible)
  • Effets indésirables: risque cardiovasculaire SCORE2 (lié au terrain et non au traitement), gynécomastie, TR, PSA, hématocrite.
    Le risque thromboembolique veineux n’est pas prouvé.
  • Surveillance biologique: testostéronémie (2-4 heures après une application transdermique ou à mi-distance entre 2 injections), PSA, NFS (hématocrite strictement < 54%), bilan lipidique

« Une testostérone basse est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Le traitement par la testostérone ne semble pas associé à un risque accru de MCV, il pourrait même apporter des bénéfices cardiovasculaires. » – AFU/SFMS 2021

graph TB
  suspicion["Suspicion de
déficit en testostérone
—
- Troubles sexuels: libido, érection,
- Manque d'énergie et sarcopénie
- Gynécomastie, dépilation
- Bouffées de chaleur
- Troubles mnésiques, attention"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents: obésité, diabète,
cancer, testiculaires
- Médicaments
- Alcool
- Score ADAM
- Signes HBP, apnées
- Examen clinique") --> biologie("Bilan
—
- Testostérone libre ou
biodisponible à jeun
entre 8 et 11 heures
- TSH
- Glycémie, EAL") -- "T diminuée ou douteuse" --> contrôle("Contrôle à 1 mois:
- Testostérone libre ou
biodisponible
- NFS, LH, PSA")
      contrôle -- "T basse et
LH normale/basse" --> central("Hypogonadisme central
ou mixte
—
- Ferritine
- Prolactine, cortisol/ACTH
- IRM hypophysaire
- Endocrinologue") -. "Test thérapeutique" .-> urologue
      contrôle -- "T basse et
LH élevée" --> testiculaire("Hypogonadisme
testiculaire") --> urologue(Urologue) --> testostérone("Testostérone,
correction d'un surpoids,
activité physique et suivi")
      contrôle -- "T normale et
syndrome évocateur:
Envisager
test thérapeutique" --> urologue
    biologie -- T normale --> surveillance("Surveillance et recherche
de diagnostic différentiel")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du déficit en testostérone (andropause). Dr JB Fron d'après AFU/SFMS 2021 et Collèges. T = testostérone.