Angine

HAS • SPILF • GPIP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Une angine est toujours virale avant 3 ans (et l’est pour 80% des cas ensuite)
  • Test de diagnostic rapide (TDR ou TROD) du streptocoque devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée de 3 à 14 ans et score clinique de Mac Isaac au-delà
  • Prise en charge de l’angine streptococcique par traitement antibiotique (TDR positif):
    • Éviction scolaire les 48 premières heures suivant l’instauration de l’antibiothérapie (CMIT 2023)
    • NB. Le CNGE ne préconise une antibiothérapie qu’en cas de scarlatine ou de symptômes intenses
    • Adulte: amoxicilline 1g 2 fois par jour pendant 6 jours
    • Enfant: amoxicilline 50 mg/kg/j (max 2 g/j) en 2 prises pendant 6 jours
    • Antibiothérapie aussi indiquée pour l’angine de Vincent, la diphtérie, le gonocoque et le chancre syphilitique
    • La prise en charge de l’angine pédiatrique en cas de pénurie d’antibiotiques est détaillée dans la section Traitement
  • À partir de 10 ans, le Streptatest et la délivrance d’antibiotique peuvent être réalisés directement par le pharmacien formé (Service-Public)

Angine
Infection amygdalienne (amygdalite) aiguë palatine voire de l’ensemble du pharynx très fréquente. La majorité des infections est virale (70% chez l’enfant, 90% chez l’adulte).
Le streptocoque β-hémolytique du groupe A (SBHA, SGA ou Streptococcus pyogenes) est la première bactérie responsable des angines bactériennes avec un pic entre 4 et 15 ans.
Il est responsable de 25 à 40% des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte.
TDR
Test de Diagnostic Rapide du streptocoque (SGA) ou Test de dépistage Rapide à Orientation Diagnostique (TROD) de l’angine. Aussi appelé Streptatest®, il a une VPP de 90% et une VPN de 95% (PAP).

Complications de l’angine

Les complications sont locales voire générales:

  • Phlegmon péri-amygdalien
  • Abcès rétro-pharyngé
  • Adénophlegmon cervical (ou Adénite cervicale suppurative)
  • Cellulite cervicale
  • Complications générales
    • Psoriasis en goutte
    • Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
    • Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNA)
    • Érythème noueux
    • Chorée de Sydenham
    • Scarlatine par atteinte toxinique voire choc toxique streptococcique

« Les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours même en l’absence de traitement antibiotique. Cependant, elles peuvent donner lieu à des complications potentiellement graves (syndromes post-streptococciques: rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite aiguë (GNA), et complications septiques loco-régionales dont la prévention justifie la mise en œuvre d’une antibiothérapie. » – Collège

Épidémiologie de l’angine en France

  • Incidence de l’angine: 9 millions de cas annuels
  • Seulement 1,2 millions de TROD angine commandés chaque année
  • 2 fois trop d’antibiotiques prescrits (3x selon l’Assurance Maladie)

– Mission régulation des produits de santé 2023 (PDF)

Abréviations

GPIP
Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (de la Société Française de Pédiatrie)
HAS
Haute Autorité de Santé
SBHA
streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA ou Streptococcus pyogenes)
SPILF
Société de pathologie infectieuse de langue française
TDR
test de diagnostic rapide
TROD
test rapide d’orientation diagnostique (idem TDR)

L’aspect de l’oropharynx n’est pas prédictif de l’angine à SGA. – Collège

Signes et symptômes de l’angine érythémateuse ou érythématopultacée:

  • Début brutal
  • Douleur pharyngée spontanée, odynophagie intense
  • Otalgie réflexe
  • Fièvre
  • Amygdalite érythémateuse ou érythémato-pultacée (enduit blanchâtre pe adhérent)
  • Adénopathies satellites sensibles
  • Chez l’enfant: douleurs abdominales, vomissements
  • Signes négatifs
    • Exanthème, scarlatine
    • Rhinite

Autres formes cliniques d’angine:

  • Angine vésiculeuse
    Dite herpangine par coxsackie virus ou virus varicelle-zona (VZV).
  • Angine pseudomembraneuse
    • Enduit confluent nacré/grisâtre
    • Mononucléose infectieuse (EBV): adulte jeune, fatigue, fièvre 10-15 jours, respect de la luette, purpura du voile du palais, splénomégalie (50%), exanthème, polyadénopathie
    • Diphtérie: urgence thérapeutique. Voyage en Europe de l’Est ou en développement, absence de vaccination, fausses membranes extensives
  • Angine gonococcique
  • Angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique: angine de Vincent, syphilis, hémopathie
    • Angine de Vincent: haleine fétide, ulcération unilatérale profonde avec membranes grisâtres non adhérentes
    • Caractère traînant, rebelle: éliminer agranulocytose, hémopathie/cancer par une NFS
    • Chancre syphilitique

Pour mieux visualiser les amygdales, demander à l’enfant de rugir comme un lion ou de bailler la bouche ouverte. (Pr Douglas Paauw)

Score de Mc Isaac, Mac Isaac ou MacIsaac

Le score de Mac Isaac doit être utilisé à partir de 15 ans.
Réaliser le test de diagnostic rapide du streptocoque (TDR) si le score est ≥ 2 (VPN 95%).

Score de Mac Isaac

0

Origine virale

Le test de diagnostic rapide (TDR) peut être réalisé par le pharmacien, ajouter sur l’ordonnance: « si TROD angine positif, sous 7 jours calendaires ».

La sensibilité du TDR chez l’enfant est de 85%.

Si TDR négatif et comportements sexuels à risque, proposer une sérologie VIH

Critères d’hospitalisation de l’angine

– CMIT 2021

Prise en charge de l’angine:

  • Angine streptococcique: éviction scolaire les 48 premières heures suivant l’instauration de l’antibiothérapie
  • Antalgique, antipyrétique
    Paracétamol voire tramadol.
  • Pas de corticoïdes
  • La persistance de fièvre, dysphagie après 3 jours doit faire évoquer une infection intercurrente.
  • Scarlatine: traitement et éviction identiques
  • Diphtérie: maladie à déclaration obligatoire
  • Réévaluation après 3 jours si persistance des symptômes (fièvre, dysphagie)
  • Information des parents: mpedia

Angine érythémateuse ou érythématopultacée et antibiothérapie

Une angine streptococcique est le plus souvent favorable en 3-4 jours.

Seule indication à une prise en charge de l’angine par antibiotique: angine chez les +3 ans avec TDR positif. Le CNGE ne préconise une antibiothérapie qu’en cas de scarlatine ou de symptômes intenses.

Antibiothérapie de l’angine chez l’adulte

Amoxicilline 1 g matin et soir pendant 6 jours

Antibiothérapies alternatives à partir de 15 ans:

  • Allergie vraie à la pénicilline
    • C2G céfuroxime-axétil 250 mg x 2/j pendant 4 jours
    • ou C3G céfpodoxime 100 mg x 2/j pendant 5 jours
  • Contre-indication aux bêtalactamines
    • Macrolide clarithromycine 250 mg x 2/j pendant 5 jours

Antibiothérapie de l’angine chez l’enfant

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours (max 2 g/j)

Antibiothérapies alternatives avant 15 ans:

  • Allergie vraie à la pénicilline: C3G céfpodoxime 8 mg/kg/j en 2 prises (max 400 mg/j, 200 selon HAS/RCP) pendant 5 jours
  • Contre-indication aux bêtalactamines: macrolide clarithromycine 30 mg/kg/j (max 500 mg/j) en 2 prises pendant 5 jours (GPIP 2023)
    15 mg/kg/j (max 1 g/j) en 2 prises pendant 5 jours selon HAS (qui suit les RCP).
Antibiothérapie de l’angine de l’enfant en situation de pénurie

Amoxicilline cp 1 g dispersible: 1/2 cp (à diluer dans 10 mL d’eau) matin et soir, de 3 à 10 ans (quel que soit le poids) pendant 5 jours

Indications à une amygdalectomie chez l’enfant:

  • Hypertrophie amygdalienne symptomatique (stades 3 et 4 de Brodsky, occupation de l’oropharynx ≥ 50%)
    Symptômes: troubles respiratoires du sommeil, ralentissement staturo-pondéral, troubles de déglutition, difficultés de phonation, troubles du dev oro-facial, malocclusion dentaire.
  • Angines récidivantes
    • ≥ 7 angines sur l’année ou > 5 angines/an pendant 2 ans ou > 3 angines/an pendant 3 ans
    • avec ≥ 1 signe à chaque fois parmi: fièvre > 38,3°C, adénopathies cervicales ou sous-mandibulaires, exsudat amygdalien ou TDR positif
  • Amygdalite chronique
    Inflammation locale: sensation de corps étranger avec dysphagie modérée, otalgie, haleine fétide, oropharynx érythémateux, suintement permanent et régionaux > 3 mois et résistant au traitement médical
  • Abcès périamygdalien récidivant
  • Antécédent de syndrome de Lemierre, infections sévères avec hospitalisations ou infections récurrentes intrafamiliales
  • Pharyngites récidivantes avec mêmes critères quantitatifs que pour l’angine
  • Au cas par cas
    • Dysphagie aux gros morceaux
    • Troubles de la phonation
    • Syndrome PFAPA
    • Glomérulonéphrite à IgA
    • Angine aiguë dyspnéisante

– SFORL 2020

Antalgie après amygdalectomie: paracétamol + ibuprofène, voire tramadol ou morphine.

Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant

Rechercher:

  • Antécédents médicaux et chirurgicaux
    Prématurité, antécédents familiaux de SAHOS, malformations crânio-faciales ou des VADS, maladies neuromusculaire ou métabolique
  • Symptômes nocturnes
    Ronflement > 3 nuits/semaine, pauses respiratoires/apnées, reprise respiratoire bruyante, sueurs, énurésie, sommeil agité, tête en hyperextension, cyanose, réveils fréquents, parasomnie
  • Symptômes diurnes
    Difficultés de réveil, irritabilité au réveil, asthénie au réveil, somnolence diurne, siestes longues, céphalées matinales, cernes ou vomissements, anorexie au petit déjeuner, respiration buccale, hyperactivité, troubles de l’attention et de la mémoire, retentissement staturo-pondéral tardif.

graph TB
  angine[Angine érythémateuse
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Adulte: amoxicilline 1g x 2/j
Enfant: amox 25 mg/kg x 2/j
+ éviction 48 heures")
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    angine --> 15plus("≥ 15 ans") --> score(Mac Isaac) -- "≥ 2" --> TDR
      score -- "< 2" --> viral
Figure. Prise en charge de l'angine selon le tableau clinique. Dr JB Fron d'après GPIP 2023, SPILF/HAS 2016 et HAS 2021.