Cancer du col de l’utérus et infection par les papillomavirus (HPV)

Papillomavirus humains (HPV)

Famille de virus à ADN double brin cancérigènes transmis par contacts sexuels responsables de 6300 cancers ano-génitaux et ORL annuels. Délai infection-tumeur de 10-15 ans. Plus de 60% des dysplasie légères régressent spontanément.
Mortalité de 20 à 40% pour les cancers induits, avec des séquelles majeures.
La vaccination prévient 90% des infections causant ces cancers.

Première infection sexuellement transmissible (IST) mondiale avec plus de 150 génotypes.

En coloscopie, des HPV sont retrouvés chez 43% des femmes et 24% des hommes (Vuitton 2018).

Cancer du col de l’utérus

Cancers non hormonodépendants du col de l’utérus, avec un pic d’incidence à 40 ans.

80 à 90% sont des carcinomes épidermoïdes de l’exocol (quasi-totalité par HPV), 10 à 20% sont des adénocarcinomes du canal endocervical ou de l’endocol (majoritairement par HPV). Ils mettent 10 à 20 ans à se développer.

Facteurs de risque de cancer du col de l’utérus

• Précocité de l’activité sexuelle
• Multiplicité des partenaires sexuels
• Parité élevée
• Génotype de l’HPV (16 et 18 pour +70%), infection par plusieurs types d’HPV à risque
• Tabagisme
• VIH
• IST
• Utilisation prolongée de contraceptifs oraux

– HAS 2010

Complications des papillomavirus

Complications des infections par les papillomavirus et incidence imputée entre parenthèse:

• Condylomes
• Dysplasies (35.000/an) et cancers du col de l’utérus (+3000/an)
  Tous les cancers du col sont dus aux HPV.
• Cancer du vagin
• Cancer de la vulve
• Cancer de l’anus et du canal anal (360/an)
  Incidence augmente de 5,8%/an sur la période 2010-2018 (INCa).
• Cancer du rectum
• Cancer du pénis (90/an)
• Cancer du pharynx

Par « cancer », sous-entendu carcinome épidermoïde et lésions précancéreuses.

Épidémiologie des atteintes liées aux papillomavirus

• Incidence: 3159 cancers annuels (métropole 2023) et 35.000 dysplasies
  90 % des cancers du col peuvent être évités grâce au dépistage.
• Mortalité: 1100 décès/an (métropole 2018)
• Âge médian au diagnostic: 55 ans
• Survie à 5 ans: 63 %
• 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs seront infectés par les papillomavirus durant leur vie
• Portage masculin: 20% des hommes sont porteurs d’HPV haut risque (Bruni 2023)
• Couverture vaccinale: 41% des jeunes filles et 8% des garçons de 16 ans étaient vaccinés en 2022 en France métropolitaine contre 84% au Royaume-Uni (Ameli, Inserm)

– BEH

Les Français et leur participation au dépistage des cancers

Article RecoMédicales

Abréviations

HSH

homme ayant des rapports sexuels avec des hommes

INCa

Institut national du cancer

IST

infection sexuellement transmissible (ex maladie sexuellement transmissible - MST)

HPV

papillomavirus humains

HPV-HR

HPV à haut risque (génotype oncogène)

trachélectomie

exérèse de tout le col utérin par voie vaginale

Les symptômes du cancer du col de l’utérus sont tardifs et témoignent d’une maladie avancée.

Interrogatoire

• Antécédents: pathologie gynécologique, immunodépression, vaccination HPV
• Traitements en cours (dont immunosuppresseurs) et exposition au diéthylstilbestrol
• Tabagisme
• Derniers résultats du frottis, suivis gynécologiques
• Signes et symptômes du cancer du col de l’utérus:
  • Métrorragies spontanées ou provoquées
  • Leucorrhées
  • Dyspareunies
  • Douleurs pelviennes
  • Par compression: dysurie, ténesme, douleurs lombaires
  • Voire œdèmes des membres inférieurs et névralgie crurale
• +75 ans: dépistage gériatrique (score G8, VES13, FOG …)

Examen clinique

• Palpation abdominale
• Palpation des aires ganglionnaires
• Examen gynécologique au spéculum: ulcération à bords irréguliers, saignant au contact
  Le col peut également garder un aspect normal.

Ne pas faire de frottis sur un col qui n’est pas parfaitement sain. Adresser au gynécologue pour colposcopie et biopsies dirigées.

Tout suspicion de cancer du col de l’utérus nécessite une colposcopie en semi-urgence par le gynécologue.

Selon l’accès aux soins et la suspicion diagnostique, l’IRM pelvienne pourrait être réalisée en parallèle.

Bilan d’extension

Dès que le diagnostic anatomopathologique de cancer du col de l’utérus est posé, le bilan d’extension associe:

• IRM pelvienne
• Si stade localement avancé ou suspicion d’atteinte ganglionnaire: PETscan (voir scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté)
• Bilan biologique: NFS, bilan hépatique, bilan rénal, albumine, sérologie VIH
• Si épidermoïde: marqueur tumoral: SCC

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Un frottis cervico-utérin non satisfaisant doit être renouvelé dans les 3 mois. 90 % des cancers du col peuvent être évités grâce au dépistage.

Information de la patiente - Santé BD: Le frottis

Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus est recommandé pour toutes les femmes de 25 à 65 ans par frottis cervico-vaginal remboursé à 100 % (vaccinées HPV ou non, généralisé depuis 2018). Le dépistage généralisé est aussi recommandé par la Commission européenne 2022 (30-65 ans).

• Frottis cervico-vaginal à 25 ans, 26 ans et 29 ans avec analyse cytologique
• À partir de 30 ans: frottis cervico-vaginal tous les 5 ans avec test HPV-HR
  3 ans après le dernier test cytologique, donc en théorie 32 ans.

Cotation du frottis: G + JKHD001 (12,73 €)

Rappel des conditions pour le frottis: ≥ 48h d’un rapport sexuel, hors menstruations, sans gel ou traitement local.

En cas de refus, un auto-prélèvement vaginal (APV) peut être réalisé par la patiente elle-même afin d’encourager au dépistage (vidéo).

Si la patiente ne reçoit pas ses invitations sur son compte Ameli, elle contacte sa CPAM.

Exemptions pour le dépistage par frottis

Ne pas réaliser de frottis cervical parmi les femmes suivantes de 25 à 65 ans:

• Grossesse au 2^e et 3^e trimestre
• Jamais eu de rapports sexuels
• Suspicion de cancer du col de l’utérus
• Traitement conservateur pour lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse du col
  Suivi spécifique.
• Femme sans col de l’utérus

À l’inverse, femmes nécessitant un rythme intensifié: immunodéprimées (VIH, greffe …) ou exposée au diéthylstilbestrol.

Dépistage du cancer du canal anal

Indications au dépistage du cancer du canal anal:

• HSH VIH+ de plus de 30 ans
• Femme VIH+ (FVVIH) avec antécédents de lésions (pré)-cancéreuses de la vulve
• FVVIH transplantée d'organe solide depuis plus de 10 ans
• FVVIH de plus de 30 ans avec antécédent de dysplasie de haut grade ou cancer du col de l’utérus
• Antécédent de condylome
• Femme avec antécédent de dysplasie/cancer du col de l’utérus

Méthode: en cas de VIH, test HPV 16 tous les 5 ans avec avis spécialisé si positivité.
Sinon par examen de la marge anale, toucher rectal et anuscopie simple.
Examen répété au moins tous les 2 ans (ou plus fréquemment selon l’avis du proctologue).

ANRS, CNS. Dépistage et prise en charge des cancers chez les personnes vivant avec le VIH. 2024.

Préservatif

Le préservatif peut limiter le risque d’infection mais n’assure pas une protection efficace. (INCa)

Vaccination contre les papillomavirus

Indications au vaccin anti-HPV (Gardasil 9®, seul recommandé):

• Adolescent de 11 à 14 ans révolus avec 2 doses
  • Schéma: Gardasil 9® à M0 et M6-13
  • Intérêt de co-administrer avec le rappel dTcaPolio
  • Vaccination des garçons depuis janvier 2021
  • Vaccination avec accord des parents des collégiens en 5e depuis la rentrée scolaire 2023
• Rattrapage vaccinal de 15 à 19 ans révolus avec 3 doses
  • Schéma en 3 doses de 11 à 19 ans: Gardasil 9® à M0, M2 et M6
  • Idem pour enfant/adolescent avec VIH de 11-19 ans
• HSH
  Jusqu’à 26 ans révolus avec schéma en 3 doses: Gardasil 9® à M0, M2 et M6
• Enfant/Adolescent transplanté ou en attente de transplantation jusqu’à 19 ans avec 3 doses
  • Possible à partir de 9 ans en prévision de transplantation d’organe solide
  • Schéma: Gardasil 9® à M0, M2 et M6

La vaccination HPV peut être réalisée par un pharmacien ou un infirmier sans ordonnance.

Pour en savoir plus: Intérêts de la vaccination contre les papillomavirus

La vaccination conte les papillomavirus prévient des lésions précancéreuses de tous les sites atteints (voir Complications).

INCa. Les arguments clés sur la vaccination contre les cancers liés aux papillomavirus humains (HPV)
INCa. Dépliant sur la vaccination contre les cancers HPV (PDF)

En Australie, où la recommandation de vacciner les filles date de 2007 et celle des garçons de 2013, la couverture vaccinale d’au moins 80% a permis:
Une réduction de plus de 77% des génotypes responsables de 75% des cancers du col de l’utérus;
Une diminution de plus de 50% de l’incidence des lésions précancéreuses cervicale de haut grade chez les jeunes filles de moins de 20 ans.
Dans ce pays, le succès de la campagne de vaccination, associée au dépistage, ouvre la perspective d’une éradication du cancer du col de l’utérus d’ici une quinzaine d’année.
INCa

Prise en charge d’un frottis cervico-vaginal anormal

Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale

INCa 2017

Adresser en semi-urgence à l’équipe hospitalière de gynécologie pour la suite de la prise en charge du cancer du col de l’utérus. Annuaire des Centres de Lutte contre le Cancer (CLCC). Le choix du traitement dépend de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La prise en charge du cancer du col de l’utérus peut être: chirurgie (dont hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale), radiothérapie, curiethérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée (bevacizumab). La préservation de la fertilité est associée aux traitements à risque si possible.

En cas de ménopause induite, un traitement hormonal peut être introduit.

Mesures générales associées aux cancers

• Déclarer l’ALD n°30
• Traitement de la douleur
• Activité physique quotidienne
• Arrêt du tabac
• Information de la patiente: guide INCa
• Association de patientes: Imagyn, RoseUp

Après cancer du col de l’utérus, le suivi comporte:

• Examen clinique et gynécologique: symptômes, douleurs, complications
  Tous les 3-4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6-12 mois pendant 3 ans puis annuel.
• Pas de frottis après hystérectomie ou radiochimiothérapie
• Bilans: pas d’examen en l’absence de symptômes
  Sauf traitement conservateur: IRM pelvienne annuelle pendant 5 ans.
• Marqueur tumoral SCC: si épidermoïde avec élévation initiale
• Si stérilisation: traitement hormonal de la ménopause
• Dépistage organisé des autres cancers

Les récidives surviennent surtout dans les 2 ans, mais 10% interviennent après 5 ans.

En cas de conisation ou trachélectomie simple ou élargie: Test HPV-HR à 6 mois, 12 mois, 24 mois, puis si négatif, tous les 3 ans

MOOC HPV - L'affaire de tous

Université de Paris

Prévention contre le papillomavirus (HPV)

CNGOF, Infovac-France, ANP

INCa. Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus