Cancer du pancréas

SNFGE • INCa • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Suspecter un cancer du pancréas devant les symptômes suivants: ictère, douleurs abdominales, AEG
  • Bilan avec scanner abdomino-pelvien avec injection en semi-urgence
  • La prise en charge du cancer du pancréas est une semi-urgence
  • Traquer un cancer du pancréas en cas de pancréatite aiguë idiopathique après 40 ans
  • Consultation d’oncogénétique et dépistage du cancer du pancréas si au moins 2 apparentés atteints d’adénocarcinome du pancréas dont au moins 1 au premier degré
    ou certaines mutations génétiques (voir Dépistage)
  • Pour toute la population: prévention du cancer du pancréas par correction des facteurs de risque (tabagisme, obésité et diabète)

Adénocarcinome du pancréas (AP)
L’adénocarcinome du pancréas représente 90% des tumeurs du pancréas et demeure la tumeur digestive avec le plus mauvais pronostic (survie à 5 ans de 11 %).
Autres types de cancers pancréatiques: tumeurs neuro-endocrines.
Cancers du pancréas familiaux (CaPaFa)
Survenue d’un adénocarcinome du pancréas chez ≥ 2 parents au 1er degré
OU ≥ 3 cas de la même branche (quel que soit le degré de parenté et l’âge de survenue)

Facteurs de risque de cancer du pancréas

  • Âge
  • Antécédents familiaux de cancer du pancréas (CaPaFa)
  • Diabète de type 2 ancien (x 1,5-3)
  • Tabac
  • Obésité (+45 % d’incidence quand IMC > 35)
  • Pancréatite chronique
  • Mutation BRCA1 et BRCA2
  • Néoplasie endocrinienne multiple type 1 (NEM1) et autres mutations
  • Syndrome de Lynch

Épidémiologie des cancers du pancréas

Incidence en forte hausse des cancers du pancréas: x2 hommes et x3 femmes sur la période 1982 - 2012 (Bouvier 2017)

  • Incidence: 15.991 nouveaux cas (métropole 2023)
    5 à 10 % seraient génétiques.
  • Mortalité: 11.500 décès annuels (métropole 2018)
  • Âge médian au diagnostic: 74 ans chez les femmes et 71 chez les hommes
  • Survie à 5 ans: 11 %

Abréviations

ADK
adénocarcinome
AEG
altération de l’état général (amaigrissement-asthénie-anorexie)
AP (SNFGE, ou ADCP pour l’INCa)
adénocarcinome du pancréas
CaPaFa
cancers pancréatiques familiaux
CLCC
Centre de Lutte contre le Cancer
CPIRM
cholangiopancréatographie par IRM
INCa
Institut national du cancer
Premier degré
parents, fratrie, enfants.
RCP
réunion de concertation pluridisciplinaire
SNFGE
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
TVP
thrombose veineuse profonde

Le marqueur tumoral CA 19-9 n’a aucun intérêt pour le dépistage de l’adénocarcinome du pancréas.

Pour toute la population: correction de tabagisme, obésité et diabète.

Chez qui dépister le cancer du pancréas ?

Adresser en consultation d’oncogénétique devant une suspicion de cancers familiaux.

Le dépistage du cancer du pancréas est réalisé par échoendoscopie couplée à l’IRM abdominale:

  • Pancréatite chronique
    • diagnostic précoce: survenue ou résurgence de douleurs pancréatiques chroniques, pancréatite aiguë, amaigrissement > 10%, majoration de l’insuffisance exocrine, cholestase d’apparition récente ou ictère
    • génétique (mutation PRSS1)
    • idiopathique ou génétique (SPINK1, CTRC ou CFTR) avec imagerie pancréatique anormale
  • Contexte de cancers pancréatiques familiaux (CaPaFa)
    • Apparentés au premier degré (≥ 2 AP au 1er degré ou 3 AP au 2e degré)
    • Patient avec syndrome de Peutz-Jeghers
    • Porteur de mutation BRCA2 ou PALB2 avec antécédent d’AP au 1er degré ou ≥ 2 AP de tout degré
    • Porteur de mutation DKN2A/p16INK4 ou syndrome de Lynch avec ≥ 1 AP au 1er degré
  • Sujet diabétique (diagnostic précoce par scanner ou IRM)
    • Diabète récent (< 12 mois) après 50 ans sans antécédent familial de diabète ni surpoids OU amaigrissement > 10%
    • Pancréatite chronique et apparition ou décompensation de diabète

Le dépistage débute à 40 ans en cas de pancréatite héréditaire et 50 ans (ou 10 ans avant le cas index) dans les cancers pancréatiques familiaux.

– INCa 2019

Indications au dépistage de l'adénocarcinome du pancréas selon TNCD 2018

Dépister les personnes avec risque cumulé d’adénocarcinome du pancréas supérieur à 5% ou risque relatif ≥ 5:

  • ≥ 2 apparentés atteints d’adénocarcinome du pancréas (AP) dont ≥ 1 au premier degré
  • Mutation germinale d’un gène de prédisposition ET ≥ 2 apparentés atteints d’AP OU ≥ 1 au 1er degré
  • Syndrome de Peutz-Jeghers

Dépistage uniquement si l’état de santé permettrait une chirurgie après avis d’un centre expert.

Quand rechercher un cancer du pancréas en cas de diabète ?

Indication: diabète récent (< 12 mois) chez le +50 ans sans antécédent familial de diabète ni surpoids OU avec amaigrissement > 10%.

Quand rechercher un cancer du pancréas en cas de pancréatite chronique ?

Indications au dépistage du cancer du pancréas au cours de la pancréatite chronique:

  • Pancréatite chronique génétique
    • Par mutation PRSS1
    • idiopathique ou par mutation, SPINK1, CTRC ou CFTR avec imagerie anormale
  • Pancréatite chronique et ≥ 1 parmi:
    • Apparition d’un diabète
    • Décompensation d’un diabète
    • Survenue ou résurgence de douleurs pancréatiques chroniques
    • Survenue de pancréatite aiguë
    • Amaigrissement > 10%
    • Majoration de l’insuffisance exocrine
    • Cholestase d’apparition récente
    • Ictère

Recherche par scanner abdominal ET IRM pancréatique.

Quand rechercher un cancer du pancréas en cas de pancréatite aiguë idiopathique ?

Après une pancréatite aiguë idiopathique chez un sujet de plus de 40 ans, dépister un cancer du pancréas par scanner ET cholangiopancréatographie par IRM. Compléter avec une échoendoscopie si les bilans sont négatifs.

Nouveaux examens de suivi (scanner et CPIRM) à 3, 6 et 12 mois:

  • puis annuellement pendant 4 ans après 40 ans
  • arrêt avant 40 ans

Signes évocateurs de cancer du pancréas, surtout après 50 ans (signes en gras ++):

  • Antécédents personnels et familiaux (oncologiques ++)
  • Signes généraux
  • Douleur abdominale intense à irradiation postérieure ou dorsale
  • Tumeur de la tête du pancréas (70-80%)
    Plus rapidement symptomatique par atteinte des voies biliaires.
    • Ictère sans fièvre, décoloration des selles ± prurit
    • Grosse vésicule palpable
  • Corps et queue du pancréas
    • Douleur épigastrique ou abdominale non expliquée par EOGD haute, transfixiante, insomniante, intensité élevée
    • Douleur dorsale
  • Plus rares
    • Pancréatite aiguë
    • Thrombo-embolie
    • Occlusion intestinale
    • Hémorragie digestive
    • Diarrhée par maldigestion
    • Ascite
    • Anxiété, dépression
    • Panniculite mésentérique (syndrome de Weber-Christian)
  • Tumeurs neuro-endocrines du pancréas
    • Gastrine: syndrome de Zollinger-Ellison avec diarrhée et ulcères gastro-duodénaux multiples
    • Insuline: malaise hypoglycémiques sévères
    • VIPome: diarrhée sécrétoire
  • +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …)

Bilan biologique

Bilan biologique initial en cas de suspicion de cancer du pancréas:

  • NFS
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie
  • Glycémie à jeun
  • Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale
  • Albuminémie
  • Indications au dosage du marqueur tumoral CA-19:
    Masse pancréatique évocatrice de cancer, pancréatite chronique avec masse suspecte.

Scanner abdomino-pelvien avec injection

Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence en semi-urgence en cas de suspicion d’adénocarcinome du pancréas (protocole d’acquisition spécifique). Compléter par un scanner thoracique en cas de lésion anormale.

Si le diagnostic de cancer du pancréas est évoqué sur l’imagerie, la RCP doit avoir lieu dans les 4 semaines.

L’IRM a une performance diagnostique équivalente au scanner (et plus chère).

Adresser en semi-urgence à l’équipe hospitalière de gastro-entérologie pour la suite de la prise en charge du cancer du pancréas. Annuaire des Centres de Lutte contre le Cancer (CLCC).

10 à 20% des patients peuvent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative.
Guide d’information patient SFCD/FCVD pancréatectomie (PDF)

La majorité reçoit aussi une chimiothérapie. Le taux de récidive est très élevé.

Soins associés:

graph TB
  suspicion["Suspicion de
cancer du pancréas
—
Après 50 ans surtout:
- Douleurs abdominales
- AEG
- Ictère"] --> bilan("Bilan semi-urgent
—
- NFS ...
- Bilan hépatique
- Albuminémie
- Glycémie
- Scanner AP
avec injection") -- Anormal --> spécialiste("- Gastro-entérologue de CLCC
sous 4 semaines
- Scanner thoracique
- Dosage CA 19-9") -.-> familial("Dépistage familial
si ≥ 2 AP au 1er degré
ou 3 AP au 2e degré")
  bilan -- Normal --> prévention("- Explorer une
autre cause
- Prévention de l'AP:
Arrêt tabac,
correction surpoids,
activité physique") -.-> familial
  risque("Situations à risque
de cancer du pancréas
—
- Diabète récent (< 1 an)
après 50 ans sans
surpoids ni ATCD fam
ou amaigrissement > 10%
- Pancréatite chronique
(voir Dépistage)") --> bilan
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du cancer du pancréas par le médecin généraliste. Drs Alaedine Benani et JB Fron d'après INCa 2020 et 2019.