Cancer du sein

INCa • HAS • ACOG • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Prévention du cancer du sein: arrêt tabac et alcool, correction d’un surpoids et activité physique régulière
  • Dépistage du cancer du sein
    • Palpation mammaire annuelle à partir de 25 ans par un médecin
    • Vérifier la participation au dépistage organisé du cancer du sein (de 50 à 74 ans, à consigner dans le dossier médical). Dépistage identique en cas de prothèses mammaires (INCa 2019). Pour la prise en charge des anomalies du dépistage (ACR 3 à 5), voir Prévention
    • Dépistage spécifique du cancer du sein en cas de risque élevé ou très élevé de cancer (voir Niveaux de risque)
    • En cas d’antécédents familiaux de cancers du sein, calcul du score d’Eisinger pour savoir orienter en oncogénétique
  • Bilan initial devant un lésion du sein: mammographie et échographie mammaire bilatérales puis avis sénologique
  • Suivi après cancer du sein: examen clinique tous les 6 mois puis annuel avec mammographie à vie

Cancer du sein
Premier cancer de la femme (58.500 en 2018 en métropole). 90% des cancers du sein sont diagnostiqués suite à un dépistage.
Histologiquement, il s’agit principalement d’adénocarcinomes (95%) le plus souvent intra-canalaires, parfois lobulaires. Les métastases disséminent par fréquence: os > foie > poumon > moelle > cerveau.
Délai de 6 à 10 ans entre la mutation cancéreuse et une tumeur de 2 cm.
Les formes familiales représentent 15-20 % des cancers du sein.
Carcinome lobulaire
Facteur de risque de développer un cancer du sein. La prise en charge est différente des autres cancers du sein.
Il représente 10 à 15% des cancers in situ.
Maladie de Paget du mamelon
Carcinome canalaire in situ pouvant se propager vers l’aréole ou profondément.
Aspect clinique de croûte au niveau du mamelon et de l’aréole avec érythème sous-jacent, parfois avec une desquamation.

Facteurs de risque de cancer du sein

Liste des facteurs de risque de cancer du sein:

  • Sexe féminin
    < 1% chez l’homme.
  • Âge
    78% après 50 ans.
  • Prédisposition génétique (5-10%)
  • Antécédent personnel de cancer du sein
  • Antécédent personnel de radiothérapie thoracique à haute dose
  • Facteurs de risque modifiables
    • Alcool (15% attribuables)
    • Tabac (4,4% attribuables)
    • Surpoids ou obésité (11% des cancers post-ménopausiques)
    • Inactivité physique

Diagnostic différentiel du cancer du sein

Autres diagnostics à étayer devant une lésion du sein:

  • Calcifications mammaires
  • Fibroadénome
    Tumeur bénigne fréquente avant 25 ans.
  • Kyste
    Masse bénigne liquidienne la plus fréquente de 35 à 50 ans.
  • Mastose ou fibrose kystique du sein
    Très fréquente (50-80% de 30 à 50 ans). Associée à une augmentation du risque de cancer du sein en antécédent de mastose au 1er degré.
  • Hyperplasie mammaire simple
  • Écoulement mamelonnaire

Épidémiologie du cancer du sein en France

Chiffres du cancer du sein en France:

  • Incidence: 61.214 (métropole 2023), 1er rang chez la femme
  • Mortalité: 12.146 (métropole 2018), 1er rang chez la femme
  • Âge médian au diagnostic: 64 ans
  • Survie: 88 % à 5 ans (métropole, diagnostic en 2010-2015)
  • Participation au dépistage organisé: 46,5 % (2022-2023)
  • 22 % ont moins de 50 ans au diagnostic (35 % au stade régional)
  • Attribution de l’augmentation des cas: facteurs de risque (51%: hormones, alcool, surpoids, sédentarité), population (30%), vieillissement (23%)
  • Année d’introduction du dépistage généralisé: 2004
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Dépistage du cancer sein dans les autres pays

  • En Belgique (KCE): mammographies tous les 2 ans de 50 à 69 ans
  • Aux États-Unis (USPTF 2024): mammographies tous les 2 ans chez les femmes de 40 à 74 ans

Abréviations

ACOG
American College of Obstetricians and Gynecologists
AES
auto-examen des seins
CNGOF
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
DO
programme de dépistage organisé (du cancer du sein)
HER2
Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
INCa
Institut national du cancer
RCP
réunion de concertation pluridisciplinaire

Palpation mammaire annuelle recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans. – HAS

Dépistages recommandés du cancer du sein chez les femmes à haut risque selon HAS 2019 (repris par INCa 2022). Le dépistage généralisé est aussi recommandé par la Commission Européenne 2022 (de 45 à 74 ans).

Risque moyen

Femme asymptomatique de 50 à 74 ans (sans facteur ci-dessous).

Seules personnes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein par mammographies bilatérales tous les 2 ans.

Niveau de risque élevé

Femmes à risque élevé de cancer du sein:

  1. Antécédent de cancer invasif du sein ou de carcinome canalaire in situ (voir Surveillance)
  2. Antécédent de radiothérapie thoracique à haute dose (HAS 2019)
    • À partir de 8 ans après la fin de l’irradiation (dès que +20 ans):
    • Examen clinique annuel
    • Mammographies (incidence oblique) ± échographie mammaire
    • IRM mammaire
  3. Antécédent d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ
    Mammographie ± échographie annuelle pendant 10 ans, puis tous les 2 ans jusqu’au dépistage organisé.
  4. Antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque élevé estimé par l’oncogénéticien (INCa 2017)
    Pour les apparenté au 1er degré ou nièce par un frère:
    • Examen clinique annuel à partir de 20 ans
    • Mammographies annuelles à partir de 5 ans avant le cas (pas avant 40 ans) ± échographie jusqu’à 50 ans
    • puis dépistage organisé

Niveau de risque très élevé

  1. Mutation BRCA1 ou 2 ou apparenté au 1er degré ou nièce par un frère
  2. Forme familiale avec score d’Eisinger ≥ 3 et risque très élevé estimé par l’oncogénéticien

Dépistage des personnes à risque très élevé de cancer du sein:

  • Orientation vers la consultation d’oncogénétique
  • Examen clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
  • Mammographies + IRM annuelles ± échographie à partir de 30 ans

Mutations BRCA1 et BRCA2 autosomiques dominantes

Dépistage des cancers du sein en cas de prédisposition génétique aux cancers des seins-ovaires (BRCA 1 et 2):

  • Surveillance clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans
  • Auto-palpation non recommandée
  • Imageries mammaires annuelles à partir de 30 ans (mammographie ± échographie, IRM avec injection)
    Rappeler le risque de sur-diagnostic.
  • Après mastectomie prophylactique: surveillance clinique tous les 2 ans
  • Après cancer: mastectomie controlatérale envisageable

Toute suspicion diagnostique de cancer du sein justifie un avis spécialisé sans délai.

Signes d’appel de cancer du sein

  • Masse palpable
  • Écoulement mamelonnaire unipore sérosanglant
  • Maladie de Paget du mamelon
  • Antécédents personnels et familiaux
    Cancers sein ou ovaire (nombre, âge, bilatéralité, sexe).
  • Traitements en cours
  • Contraception ou statut ménopausique
  • Date et résultat des dernières mammographies (voire échographies, IRM)
  • Rapidité d’évolution des symptômes
  • Sein
    • Nodule persistant, induré, irrégulier, sensible, fixé, non modifié pendant le cycle
    • Asymétrie
    • Peau: déformation, ulcération, rétractation.
  • Mamelon
  • Aires ganglionnaires palpables
    Axillaires, sus et sous-claviculaires.
  • Douleurs associées
  • +75 ans: dépistage gériatrique (G8, VES13, FOG …)

Le CA 15.3 ne doit pas être dosé: « Aucun dosage de marqueur tumoral sérique n’est indiqué pour le diagnostic du cancer du sein. » – INCa 2016

Mammographies

Indications à réaliser des mammographies diagnostiques: tuméfaction du sein ou nodule, rétraction cutanée ou mamelonnaire, inflammation du sein, écoulement mamelonnaire (voir plus bas), Eczéma du mamelon (voir plus bas), adénopathie axillaire.

Précisions sur la réalisation des mammographies:

  • Pas de délai minimal entre des mammographies diagnostiques et de dépistage
  • Femme non ménopausée: les réaliser durant les 10 premiers jours du cycle
  • La veille et le jour de l’examen: aucun déodorant, poudre, crème, parfum sur les seins ou les aisselles

Bilan devant un nodule palpable

Mammographies et échographie mammaire bilatérales
(complétées par biopsies pour histologie et échographie axillaire bilatérale concomitante).

Bilan devant un écoulement mamelonnaire unipore sérosanglant

  • Mammographies et échographie mammaire bilatérales
  • Voire IRM mammaire
  • Pyramidectomie chirurgicale puis histologie

Voir le chapitre écoulement mamelonnaire

Bilan devant une maladie de Paget du mamelon

  • Mammographies et échographie mammaire bilatérales
  • IRM mammaire si non contributifs
  • Biopsie cutanée mamelonnaire pour histologie

IRM mammaire

Les indications à l’IRM mammaire sont limitées:

  • Antécédent de radiothérapie thoracique haute dose (systématique)
  • BRCA1 ou 2 ou prédisposition génétique avérée (systématique)
  • Score d’Eisinger ≥ 3 (systématique)
  • Mammographie + échographie non contributives (selon le cas)
  • Densité mammaire classe 4
  • Écoulement unipore séro-sanglant

Lutte contre les facteurs de risques modifiables de cancer du sein

Réduction de la consommation d’alcool (15% attribuables, CIRC et SPF), tabac (4,4 %), lutte contre surpoids/obésité (11%) et l’inactivité physique.

NB. L’aluminium des déodorants n’est évidemment pas cancérigène.

Palpation mammaire annuelle

Palpation mammaire annuelle par un médecin recommandée pour toutes les femmes à partir de 25 ans. – HAS

L’auto-examen des seins (AES) n’est pas recommandé pour les femmes de 25 à 74 ans à risque modéré bénéficiant d’une palpation annuelle et du dépistage recommandé (CNGOF 2023). Dans les autres cas, les données manquent.

Mammographies de dépistage du cancer du sein

Dépistage par mammographies avec double lecture tous les 2 ans chez les femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques (sans facteur de risque élevé ou très élevé de cancer du sein): annuaire des radiologues conventionnés

Guide patiente INCa : le dépistage des cancers du sein (PDF)

Dépistage identique en cas de prothèses mammaires (INCa 2019).

Les mammographies sont remboursées à 100% (les examens supplémentaires ne le sont pas) dans le cadre du Programme national de dépistage organisé du cancer du sein (introduit en 2001, modifié en 2006, géré par DGS et INCa).

La patiente ne reçoit pas ses invitations sur son compte Ameli (via courrier en son absence) ? Elle contacte sa CPAM.

Conduite à tenir selon les résultats de la mammographie

Tableau. Prise en charge selon la classification ACR des résultats des mammographies de dépistage selon HAS 2015 et INCa 2018
Classification Signification Conduite à tenir
ACR 0 Classification provisoire Investigations supplémentaires nécessaires pour reclasser
ACR 1 ou 2 Normales ou bénignes Poursuite du dépistage tous les 2 ans jusqu’à 74 ans, consultation sans délai si symptôme
ACR 3 Probablement bénignes Surveillance clinique et radiologique tous les 6 mois (4 mois si masse) pendant 1 an puis contrôle à 2 ans et reclassification ACR2 si stable (IGR)
ACR 4 ou 5 Anormales Biopsie échoguidée (sénologue, radiologue) puis avis sénologique rapide

Répondre à l’angoisse de la mammographie

« Mieux vaut aider les femmes à réfléchir à cette angoisse, en leur communiquant une information qui les aide à s’y retrouver, plutôt qu’à favoriser leur cancérophobie. Il faut leur expliquer que c’est un sentiment légitime, parfaitement adapté, mais que peut être, aussi, ce geste les sauvera d’une chimiothérapie, de traitements invalidants.»

« Détecter un cancer le plus petit possible, c’est s’assurer le moins d’ennuis possible »

– Natacha Espié, psychologue et présidente de l’association Europa Donna (CNGOF 2017)

Annuaire des établissements de France pour le cancer du sein

En Île-de-France

Après RCP peuvent être proposés pour la prise en charge du cancer du sein: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie (récepteur estrogène ou progestérone), thérapies ciblées (bévacizumab, HER2).

Mesures générales de prise en charge

  • Femme non ménopausée: contraception non hormonale (préservatif, DIU cuivre)
    Désir d’enfant, sur avis oncologique.
  • Contre-indication à vie au traitement hormonal de la ménopause
  • Activité physique quotidienne (guide patiente HAS)
  • Consignes pour le lymphœdème
    Voir Surveillance après cancer.
  • Prévention de la radiodermite
    • Savons naturels sans parfums ni alcool
    • Éviter crème et déodorant
    • Éviter les vêtements synthétiques
    • Limiter l’exposition solaire
    • Hygiène rigoureuse et pommades émollientes
  • Information de la patiente: INCa
  • Associations de patientes
    étincelle, Europa Donna, Rose up, Skin, Vivre Comme Avant.
  • Déclarer l’ALD n°30

Pour en savoir plus: Principes des traitements selon la tumeur du sein

  • Carcinome in situ
    • Tumorectomie voire mastectomie
    • Radiothérapie du lit tumoral
  • Cancer du sein infiltrant
    • Tumorectomie voire mastectomie
    • ± Radiothérapie des lit tumoral ± paroi thoracique
    • ± adjuvant: chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie
    • ± néo-adjuvant: chimiothérapie, hormonothérapie
  • Cancer du sein métastatique
    Chimiothérapie ± hormonothérapie.
  • Ganglion sentinelle
    • Curage axillaire si envahi ± radiothérapie
    • Post-op: kinésithérapie systématique (massage, drainage lymphatique)
  • Chirurgie reconstructrice
    • Tumorectomie: possible après quelques semaines-mois
    • Mastectomie: prothèse mammaire externe, reconstruction à distance de la guérison

Anti-aromatases disponibles: anastrozole (Arimidex, gén), exémestane (Aromasine, gén) et létrozole (Femara, gén).

À propos du CA 15.3: « Aucun dosage de marqueur tumoral sérique n’est indiqué dans le suivi. » – INCa 2016

Suivi post traitement du cancer du sein

  • Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuel à vie (HAS 2019, INCa 2017)
    • Symptômes généraux
    • Palpation des seins et des aires ganglionnaires
  • Mammographie annuelle à vie (bilatérale si tumorectomie) ± échographie mammaire
    • Tumorectomie: la 1re mammographie homolatérale est réalisée au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie.
  • Tamoxifène (SERM)
    • Informer sur le risque de prolifération/hyperplasie endométriale, de cancer de l’endomètre et de sarcome utérin (sauf pré-ménopause)
    • Signaler tout symptôme vaginal (pertes, tâches, leucorrhée), tout symptôme doit être exploré
    • Échographie transvaginale initiale et suivi gynécologique annuel (ACOG 2020), renforcé si risque élevé de cancer de l’endomètre
  • Antiaromatase
  • Thérapie ciblée
    Échocardiographies.
  • Radiothérapie sus et sous-claviculaire: TSH régulière

Consignes de précautions pour le côté d’un curage axillaire (lymphœdème)

Prévention du lymphœdème: « Pas de contre-indication à: réaliser un prélèvement sanguin, une injection intraveineuse, une mesure de la pression artérielle, un vol en avion, poursuivre les activités de la vie quotidienne, y compris le port de charge ». – INCa 2022

Lymphœdème
En clinique: différence de périmètre brachial ou avant-brachial de 2 cm.

Prise en charge du lymphœdème (INCa 2022):

  • Correction d’un surpoids
  • Kinésithérapie (massage, drainage lymphatique)
  • Phase initiale
    • Bandages peu élastiques 24h/24 pendant 1-3 semaines
    • Exercices sous bandages
  • À long terme
    • Manchon élastique du matin au soir
    • Bandages monotypes peu élastiques 3 nuits par semaine
  • Désinfection immédiate si blessure
  • Gants de protection si activité à risque de blessure
  • Savoir identifier les signes de lymphangite et consulter en urgence devant: œdème augmenté, rougeur, chaleur, fièvre

Prothèses mammaires externes

  • Remboursées sur ordonnance du chirurgien ou médecin traitant (sauf achat sur internet)
  • Renouvelable à 12 mois puis tous les 18 mois
  • En textile dans les 2 mois suivants la chirurgie (remb. 25€)
  • En silicone modèle standard après 3 mois (remb. 180€)
  • En silicone modèle technique (adhérente ou non) après 4 mois (14 mois si adhérente). Si symptômes (problème de cicatrisation, risque de lymphœdème, douleurs, bouffées de chaleur) ou meilleure convenance (remb. 240€)

graph TB
  moyen["Risque moyen
—
Non à risque élevé:
- Palpation annuelle par
un médecin dès 25 ans
- 50-74 ans: mammographies
tous les 2 ans"] -- Normale --> prévention("Prévention
—
- Réduction alcool,
tabac, surpoids
- Activité physique")
    moyen -. Anomalie .-> échographie("Échographie
+ mammographie") -- Semi-urgent --> gynécologue(Gynécologue en CLCC)
  élevé["Risque élevé
—
- Antécédent de cancer du sein
ou carcinome canalaire in situ
- Radiothérapie haute dose
- Hyperplasie canalaire
ou lobulaire atypique
ou carcinome lobulaire in situ
- Eisinger ≥ 3 et risque
élevé selon l'oncogénéticien
pour les proches au 1er degré"] --> spécifique(Suivi spécifique) -. Anomalie .-> gynécologue
  trèsElevé["Risque très élevé
—
- BRAC1 ou 2 ou apparenté
au 1er degré
ou nièce par frère
- Eisinger ≥ 3 et
risque très élevé"] --> suivi("- Oncogénétique
- Palpation tous les 6
mois dès 20 ans
- Mammographies
- Et IRM annuelles
dès 30 ans
± Échographie") -. Anomalie .-> gynécologue
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Figure. Prise en charge du cancer du sein par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après INCa, HAS et ACOG.