Cancer de la thyroïde

Cancer thyroïdien

INCa • SFE • AFCE • SFMN • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le cancer de la thyroïde est le plus souvent découvert lors du bilan d’un nodule thyroïdien (dont 95 % sont bénins). Il est le plus souvent de souche folliculaire
  • L’examen clinique recherche des facteurs de risque de cancer de la thyroïde (irradiation cervicale, antécédents familiaux) avec examen local (palpation thyroïdienne, aires ganglionnaires) et recherche de signes de compression: dysphonie, dysphagie, dyspnée
  • Le bilan initial du cancer thyroïdien associe: NFS, TSH et échographie cervicale
  • Les nodules de risque intermédiaire (EU-TIRADS 3 > 20 mm, 4 > 15 mm et 5 > 10 mm) doivent être cytoponctionnés pour la classification Bethesda
  • Adresser en semi-urgence dans un Centre de lutte contre le cancer (CLCC) les nodules thyroïdiens suspects Bethesda IV, V et VI ou au spécialiste tout nodule compliqué
  • Le cancer anaplasique de la thyroïde est une urgence thérapeutique

Chapitre lié: nodules thyroïdiens, hypothyroïdie

Cancer de la thyroïde
Tumeurs malignes de la thyroïde atteignant surtout les femmes (73 %) et le plus souvent de très bon pronostic. Le cancer est principalement de type différencié de souche folliculaire (+90 %), médullaire (CMT) ou anaplasique.
Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant un nodule thyroïdien (seuls 5% sont cancéreux).

Facteurs de risque de cancer de la thyroïde

  • Rayonnements ionisants répétés (enfance ++)
    • Radiographies dentaires
    • Radiothérapie externe cranio-cervico-thoracique.
    • Essais nucléaires
  • Génétiques
    • Cancer médullaire de la thyroïde (CMT): néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2)
    • Cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire: syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale (PAF)

Épidémiologie du cancer de la thyroïde en France

  • Incidence du cancer de la thyroïde: 7684 cas annuels (métropole 2018)
  • Prévalence féminine: 73 %
  • Âge médian au décès (H/F): 72 / 79 ans
  • Survie nette standardisée à 5 ans (H/F): 93 % / 97 %

Abréviations

CMT
cancer médullaire de la thyroïde
EU-TIRADS
European Thyroid Imaging Reporting and Data System
INCa
Institut national du cancer
Irathérapie
traitement radioactif à l’iode 131 (IRAthérapie ou ira-thérapie)
NEM-2
néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (ou NEM type 2)

Prise en charge urgente de tout goitre d’évolution rapide (compressif ou sujet âgé évoquant un cancer anaplasique).

Interrogatoire

Signes et symptômes devant faire rechercher un cancer de la thyroïde:

  • Antécédents: thyroïdiens, irradiations
  • Antécédents familiaux: cancer de la thyroïde, néoplasie endocrinienne multiple de type 2
  • Nodule thyroïdien principalement
    Risque de malignité plus élevé: dur, évolutif, fixé, homme, avant 20 ans et après 60 ans.
  • Goitre
  • Adénopathie cervicale latérale ferme et évolutive
  • Signes de compression: dysphonie, dysphagie, dyspnée
  • Métastases: lésions secondaires pulmonaires, douleur, fracture pathologique
  • CMT: flushs, diarrhées
  • Analyse génétique familiale

Examen clinique

« Un examen clinique normal ne permet pas d’éliminer l’existence d’un cancer thyroïdien ». – SFE 2022

  • Poids et variations, taille, IMC
  • Inspection et palpation de la thyroïde
    Consistance, goitre, souffle vasculaire.
  • Nodules thyroïdiens
    Localisation, nombre, taille, consistance, mobilité.
  • Signes de dysthyroïdie
  • Si goitre: rechercher des signes de compression veineuse (circulation veineuse collatérale, signe de Pemberton), une dyspnée inspiratoire
  • Aires ganglionnaires cervicales

Bilan de la suspicion de cancer de la thyroïde

NFS, TSH et échographie cervicale

Classification des nodules selon la terminologie EU-TIRADS (voir nodule thyroïdien pour la conduite à tenir).

Compléter avec calcémie et calcitonine en cas de nodule suspect.

Laryngoscopie

Adresser en semi-urgence au spécialiste en cas de: dysphonie, antécédents de chirurgie cervicale ou thoracique.

Cytoponction guidée par échographie d’un nodule thyroïdien

Indications à la cytoponction échoguidée:

  1. Adénopathie cervicale suspecte
    Ponction du nodule et du ganglion et dosage de la thyroglobuline ou calcitonine sur le liquide de rinçage.
  2. EU-TIRADS 5 > 10 mm (risque 26-87%)
  3. EU-TIRADS 4 > 15 mm (risque 6-17%)
  4. EU-TIRADS 4-5 > 10 mm hypermétabolique en 18F-FDG TEP
  5. EU-TIRADS 3 > 20 mm (hypermétabolique ou non, risque 2-4%)
  6. Enfant avec nodule EU-TIRADS 3-4-5 > 10 mm

Un nodule EU-TIRADS ≤ 2 ou EU-TIRADS 5 ≤ 10 mm (sauf adénopathie suspecte) ne doit pas être ponctionné.

Calcitonine

Indications au dosage de la calcitonine:

  1. Antécédents personnels ou familiaux de CMT ou NEM2
  2. Nodule thyroïdien avec diarrhée motrice, flushs ou adénopathies
  3. Nodule suspect de cancer de la thyroïde
  4. Avant toute chirurgie ou thermoablation de la thyroïde

La prise en charge du cancer de la thyroïde est spécialisée après RCP. Annuaire des Centres de Lutte contre le Cancer (CLCC).

Mesures associées à la prise en charge des cancers:

Pour en savoir plus: les traitements du cancer de la thyroïde

« Les cancers anaplasiques de la thyroïde représentent une urgence thérapeutique. » – INCa 2023

Le traitement du cancer de la thyroïde est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) spécialisée et peut être, selon le type histologique et l’extension: chirurgie (lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale avec ou sans curage ganglionnaire), surveillance active, thérapie ciblée.

Une irathérapie est indiquée en cas de risque de élevé de récidive après thyroïdectomie totale (discutée si risque intermédiaire, rarement indiquée si risque faible).

En cas de cancer médullaire de la thyroïde: chirurgie et avis oncogénétique pour recherche de mutation du gène RET (dépistage familial si présent).

Le suivi est spécialisé à 6-12 mois du traitement: clinique, thyroglobuline et anticorps anti-thyroglobuline, échographie cervicale.

Suivi du cancer de la thyroïde par le médecin généraliste d’un cancer de la thyroïde de souche folliculaire de bon pronostic:

  • En parallèle du suivi spécialisé
  • Consultation annuelle
    Palpation cervicale, aires ganglionnaires, opothérapie.
  • Biologique
    • TSH 1-2 / an selon l’équilibre, objectif décidé par le spécialiste
    • Si thyroïdectomie totale: thyroglobuline et anticorps ant-thyroglobuline annuels (au moins 10 ans)
  • Échographie cervicale
    Après la chirurgie: M6-12, 3 ans, 5 ans puis tous les 5 ans. Si thyroïdectomie totale: rythme défini par le spécialiste.

graph TB
  suspicion["Suspicion de
cancer de la thyroïde
—
- Nodule thyroïdien dure fixé
- Goitre rapidement évolutif
- Signes de compression:
dysphonie, dysphagie, dyspnée"] --> bilan("Bilan
—
- NFS, TSH
- Échographie cervicale:
EU-TIRADS") --> intermédiaire("- 3 > 20 mm
- 4 > 15 mm
- 5 > 10 mm") --> cytoponction("Cytoponction:
Bethesda") -- II --> nodule
      cytoponction --> autres(I, III) -- 3 mois --> cytoponction
      cytoponction --> élevé(IV, V, VI) -- "Calcémie,
calcitonine" --> CLCC("Avis spécialisé en CLCC:
ORL, chirurgie générale")
    bilan --> bas("- 2
- 3 ≤ 20 mm
- 4 ≤ 15 mm
- 5 ≤ 10 mm") --> nodule("Voir chapitre
nodule thyroïdien")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la suspicion de cancer thyroïdien par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après INCa 2023.