Diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant et gastroentérite

GFHGNP • ESPGHAN • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La diarrhée aiguë chez le nourrisson et l’enfant est la modification de la consistance des selles (molles ou liquides) et/ou augmentation de leur fréquence (≥ 3/24 heures), souvent associée à des vomissements et de la fièvre depuis moins de 7 jours, souvent au cours d’une gastroentérite
  • Le danger de la diarrhée réside dans la déshydratation, surtout chez le nourrisson de moins de 6 mois
  • L’examen clinique guide la prise en charge, hospitalière ou ambulatoire: recherche des comorbidités, contage ou voyage à risque, la tolérance et l’état de déshydratation (perte de poids, pli cutané, temps de recoloration cutanée), des signes d’infection bactérienne digestive ou autre
  • En ville, le traitement de la diarrhée et de la gastroentérite repose sur le soluté de réhydratation oral (SRO) en petites quantités. Expliquer les consignes devant faire consulter aux Urgences (info)

Diarrhée aiguë
Modification de la consistance des selles (molles ou liquides) et/ou augmentation de leur fréquence (≥ 3/24 heures), souvent associée à des vomissements et de la fièvre depuis moins de 7 jours (toujours moins de 14 jours). Le complication principale est la déshydratation, surtout avant 6 mois et en collectivité ou chez l’immunodéprimé.
Les germes responsables de diarrhée aiguë sont principalement: rotavirus, norovirus ou adénovirus (entérites virales) et bactériens (Campylobacter et Salmonella). Les co-infections ne sont pas rares.
En Europe, les enfants de moins de 3 ans ont en moyenne 0,5 à 2 épisodes annuels.

Abréviations

CDS
Clinical Dehydration Scale
ESPGHAN
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
GFHGNP
Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique
RO
réhydratation orale
SRO
soluté de réhydratation orale
TRC
temps de recoloration cutanée

Les gastroentérites virales sont la principale cause de diarrhées aiguës de l’enfant (rotavirus le plus sévère, norovirus et adénovirus).

Autres causes de diarrhées aiguës du nourrisson et de l’enfant:

« Le risque de déshydratation est majeur chez le nourrisson. » – PAP Pédiatrie

Signes et symptômes à rechercher chez l’enfant et le nourrisson présentant des diarrhées.

Interrogatoire

  • Antécédents: déficit immunitaire, insuffisance rénale, résection intestinale, dénutrition, cancer
  • Retour de voyage
  • Prise antibiotique récente
  • Mode de garde
  • Notion d’intoxication alimentaire ou de contage
  • Transit habituel
  • Épisode diarrhéique:
    • Date et heure de début des symptômes
    • Traitements et réhydratation orale essayés
    • Anorexie, prises alimentaires
    • Dernier poids connu
    • Diarrhées: fréquence, consistance, odeur, couleur
    • Soif, diurèse
    • Rectorragies, glaires
    • Symptômes associés: fièvre, troubles digestifs (fréquence des vomissements), douleurs abdominales
  • Autres symptômes: otalgie, signes urinaires, prurit anal régulier

Signes en faveur d’une infection bactérienne: fièvre élevée (> 40°C), rectorragie, douleurs abdominales.

Examen clinique

Examen complet déshabillé et consigné dans le dossier médical:

  • Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, poids et variation, température
  • Tonus, conscience
  • État cutané: purpura, exanthème (Kawasaki) et signes de déshydratation (voir ci-dessous)
  • Auscultation cardiopulmonaire
  • Palpation abdominale
  • Signes cliniques de déshydratation: sécheresse muqueuse (langue, pleurs), pli cutané, temps de recoloration cutanée (TRC < 3 secondes), creusement des yeux, marbrures, chaleur des extrémités, pouls périphériques, fontanelle (avant 6 mois)
  • Haleine acétonique
  • Urines dans la couche
  • Courbes de croissance

Évaluation de la déshydratation du nourrisson et de l’enfant

La grille d’évaluation Clinical Dehydration Scale (CDS) est couplée à l’impression clinique.

Tableau. Évaluation de la déshydratation du nourrisson et de l’enfant selon Guarino et al 2014 (CDS = Clinical Dehydration Scale)
Catégorie 0 point 1 point 2 points
Apparence générale Normale Soif, agitation ou
léthargie mais
irritable au toucher		 Somnolent, marche
difficile, froid ou en
sueur ± comateux
Yeux Normaux Légèrement creux Très creux
Muqueuses (langue) Humide Collante Sèche
Larmes Larmes Diminution
des larmes		 Absence de larmes

Score: 0 = pas de déshydratation ; 1-4 = déshydratation légère ; 5-8 = déshydratation modérée à sévère

Aucun examen complémentaire n’est utile pour une diarrhée traitée en ville, sauf indications à une coproculture en l’absence de critères d’hospitalisation:

  • Diarrhée entéro-invasive (syndrome dysentérique)
  • Diarrhée et sepsis
  • Diarrhée au retour de voyage tropical
  • Diarrhée chez l’immunodéprimé ou comorbide
  • Contexte de toxi-infection alimentaire en collectivité
    Avec déclaration à l’ARS.
  • Diarrhée dans l’entourage d’un malade atteint de shigellose avérée

– GFHGNP 2024

Prévention de la diarrhée et de la gastroentérite du nourrisson:

Près de 90% des hospitalisations pour Rotavirus peuvent être prévenues par la vaccination. – GFHGNP 2024

Critères d’hospitalisation pour diarrhée aiguë et gastro-entérite. Hospitaliser si au moins 1 critère rempli:

  • Sepsis: fièvre élevée, frissons, AEG
  • Choc
  • Déshydratation sévère (perte de poids ≥ 10%)
  • Troubles de la conscience, léthargie, irritabilité, convulsions
  • Vomissements incoercibles ou bilieux
  • Échec de la réhydratation orale
  • Doute sur un abdomen chirurgical
  • Prise en charge à domicile inadaptée
  • Selon l’évaluation: comorbidité, âge < 3 mois, dénutrition

– ESPGHAN 2014 et bibliographie

« (…) l’intérêt du Racécadotril a été considéré comme « limité » dans une Cochrane publiée en 2019 et n’est donc plus recommandé en routine. » et « En ambulatoire, aucun anti-émétique ne peut être utilisé. » – GFHGNP 2024

La prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant repose quasi exclusivement sur la réhydratation:

  • Réhydratation orale: soluté de réhydratation orale (SRO) à volonté (remboursé jusqu’à 5 ans)
    1 sachet dans 200 mL d’eau, conservation max 24h au réfrigérateur.
  • Conseils de réhydratation
    SRO le plus tôt possible, en petites quantités répétées (1 cuiller à café toutes les 1-2 minutes).
  • Alimentation
    • Nourrisson allaité: allaitement poursuivi avec le SRO
    • Nourrisson au lait infantile: réalimentation sous 4 heures, éviter les aliments laxatifs
      Si diarrhée > 7 jours ou sévère avec hospitalisation: avec lait sans lactose pendant 7-14 jours.
    • Enfant: absence de régime anti-diarrhéique validé
  • Probiotiques possibles (faible niveau de preuve): Guigoz Pro Diarrel® 9 gtes/j, Ultra-levure® 250-750 mg/j (après 2 ans)
  • Information des parents:
    • Critères pour les Urgences: réhydratation impossible, aggravation des diarrhées, fièvre avec frissons ou persistante, sang dans les selles
    • Fiche info Ameli
  • Si diarrhée bactérienne (Shigellose, Salmonellose majeure, Campylobacter) ou parasitaire (Giardiase): antibiothérapie

– GFHGNP 2024 sauf mention contraire

Médicaments proscrits chez l’enfant: cola et sodas très sucrés, eau pure, anti-émétiques, smectites avant 2 ans, lopéramide, AINS, antiseptiques intestinaux.

Alternatives en cas de pénuries de soluté de réhydratation orale

« La SRO bien utilisée est capable de traiter une déshydratation même sévère et de corriger les troubles électrolytiques. » – PAP Pédiatrie

En cas de pénurie de soluté de réhydratation orale (SRO):

  • Préserver le SRO pour les nourrissons de moins d’un an
  • Préparations magistrales
  • Jus de pomme dilué de moitié
  • Si +1 an: boisson préférée de l’enfant

– SFP 2022

graph TB
  diarrhées["Diarrhées du nourrisson
et de l'enfant"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Voyage, contage
- Diarrhées, vomissements
- Sang, glaires, fièvre
- Hydratation, alimentation
- FC, FR, T°
- Perte de poids, diurèse
- Signes de déshydratation
- Examen général") -- Gastroentérite --> gravité
    gravité -- Oui --> hospitalisation(Hospitalisation)
    gravité("≥ 1 signe de gravité ?
—
- Sepsis
- Choc
- Troubles de conscience
- Vomissements incoercibles, bilieux
- Échec de réhydratation
- Abdomen chirurgical
- Domicile inadapté
- Impression clinique") -- Non --> sûreté("Tous les critères remplis ?
—
- CDS = 0 ou absence
de signe de déshydratation
- Âge > 3-6 mois
- Absence de comorbidités") -- Oui --> ambulatoire("- Réhydratation au domicile
- Consignes de consultation
aux Urgences")
    clinique -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- OMAP, pneumonie, méningite
- Colite pseudomembraneuse
- IIA, appendicite
- SHU
- RCH
- Maladie cœliaque")
      sûreté -- Non --> urgences("Surveillance
aux Urgences")
  style diarrhées stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson et de l'enfant au cours des gastroentérites. Dr JB Fron d'après GFHGNP 2024 et ESPGHAN.