Diverticulite sigmoïdienne aiguë

Sigmoïdite diverticulaire, diverticulite colique, sigmoïdite aiguë, diverticulite aiguë du sigmoïde

HAS • SPILF • ACP • ESCP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La diverticulose colique est asymptomatique dans 80% des cas
  • La diverticulite sigmoïdienne aiguë (ex sigmoïdite diverticulaire) est une inflammation infectieuse colique d’origine diverticulaire, survenant surtout entre 50 et 70 ans
  • Bilan systématique lors de la première poussée de diverticulite sigmoïdienne: diagnostic radiologique systématique par scanner abdomino-pelvien
  • Prise en charge de la crise de diverticulite non compliquée sans gravité hors grossesse: pas d’antibiothérapie durant les 48 premières heures de la crise douloureuse
  • Chirurgie colique prophylactique des diverticules en cas de comorbidités:
    Immunodépression, insuffisance rénale, altération de la qualité de vie, fistule, abcès ou sténose symptomatique.

Diverticulite sigmoïdienne aiguë
ex sigmoïdite diverticulaire (aussi appelée diverticulite colique ou sigmoïdite aiguë)
Inflammation infectieuse colique d’origine diverticulaire survenant le plus souvent entre 50 et 70 ans. L’atteinte du côlon droit est prédominante en Asie.
Facteurs de risque de diverticulite sigmoïdienne: âge, hérédité, obésité.
30% de récidives à 5 ans. 16 à 35 % se compliquent d’abcès.
Diverticulose du côlon
Anomalie anatomique du côlon acquise caractérisée par la présence de diverticules.
Elle est asymptomatique dans 80 % des cas.

Complications d’une poussée de diverticulite

Les complications des poussées de diverticulite sigmoïdienne (ex sigmoïdite diverticulaire) surviennent principalement à la première poussée.

Le traitement de la diverticulite compliquée (12% des cas) est urgent et spécialisé:

  • Abcès
  • Fistule sigmoïdienne
  • Péritonite diverticulaire
  • Sténose colique
  • Hémorragie diverticulaire

Abréviations

ACP
American College of Physicians
ESCP
European Society of ColoProctology
HAS
Haute Autorité de Santé

Le diagnostic clinique de poussée de diverticulite est erroné dans plus de 50% des cas. – Werner 2003

Interrogatoire

  • Antécédents: digestifs, comorbidité, immunodépression
  • Antécédents familiaux
  • Si femme non ménopausée: grossesse en cours
  • Facteurs de risque de complication: aspirine, anti-inflammatoires (AINS), alcool
  • Traitements en cours
  • Date et heure de début des symptômes
  • Triade des symptômes de diverticulite:
    • Douleur abdominale en fosse iliaque gauche ± défense (EVA)
    • Signes généraux: fièvre, frissons
    • Troubles du transit: nausées, vomissements, constipation

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Palpation abdominale

Facteurs prédictif de complication

  • Symptômes persistants +5 jours
  • EVA initiale > 7
  • Vomissements
  • Comorbidité significative
  • Hyperleucocytose > 13.500/mm³
  • CRP > 140 mg/L

– ACP 2022

Un bilan est systématique pour affirmer le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë.

Bilan d’une diverticulite sigmoïdienne

  • NFS, CRP
  • Créatininémie
  • Scanner abdomino-pelvien avec injection

Scanner abdomino-pelvien avec injection

Le scanner est obligatoire en cas de premier épisode de diverticulite. (HAS)

Le scanner est l’examen de référence pour le diagnostic et la recherche de complications d’une poussée de diverticulite. Il peut être ensuite réalisé uniquement en cas de récidive d’intensité inhabituelle ou de syndrome inflammatoire biologique marqué chez un patient sans comorbidités (ESCP 2020).

Le scanner est réalisé dans les 72 heures suivant le début des douleurs en ambulatoire (24h si hospitalisation).

Recours à l’échographie voire l’IRM en cas de contre-indication au scanner.

Coloscopie

Indications à la coloscopie: au moins 2 crises de diverticulite (en l’absence de coloscopie dans les 3 ans – ESCP 2020).

La coloscopie doit être réalisée au moins 6 semaines après l’épisode diverticulaire.

Critères d’hospitalisation pour poussée de diverticulite sigmoïdienne aiguë

  • Grossesse
  • Immunodépression
  • Mauvaise tolérance clinique
    • Pression artérielle ≤ 100 mmHg
    • Fréquence respiratoire ≥ 22/min
    • Confusion
    • Signes d’irritation péritonéale
    • Score ASA > 3
    • Hydratation orale impossible
    • Rectorragie
    • Impossibilité de surveillance ambulatoire
    • Terrain fragile
  • Gravité scanographique
    Perforation ou abcès.
  • Contexte social défavorable

Une prise en charge ambulatoire de diverticulite aiguë est possible uniquement en l’absence d’indications à l’hospitalisation (voir ci-dessus).

Aucun traitement ou régime ne permet de prévenir les crises de diverticulite.

  • Antalgie simple
  • Pas de modification du régime alimentaire
  • Surveillance clinique des symptômes
    Après bilan biologique ± scanner.
  • Pas de suivi biologique systématique ni de scanner de contrôle en cas d’évolution favorable
  • Coloscopie si ≥ 2 crises (en l’absence de coloscopie dans les 3 ans)(ESCP 2020)

Traitements à pas utiliser: AINS, corticoïdes et aspirine.

Antibiothérapie pour diverticulite sigmoïdienne

Pas d’antibiothérapie en première intention devant une poussée diverticulaire en l’absence de complication au scanner.

Indication à l’antibiothérapie ambulatoire: échec thérapeutique à 48 heures sans critère d’hospitalisation.

Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j pendant 7 jours.

Si allergie documentée à la pénicilline: ciprofloxacine 500 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours.

Chirurgie des diverticules

À distance de l’épisode aigu (> 2 mois), la sigmoïdectomie élective est envisagée selon les indications suivantes:

  • Immunodépression
  • Insuffisance rénale chronique
  • Qualité de vie impactée
  • Fistule
  • Abcès
  • Sténose symptomatique

Intérêt d’une coloscopie avant la chirurgie, surtout si +50 ans ou risque élevé de cancer colorectal.

graph TB
  diverticulite[Suspicion de diverticulite]
  style diverticulite stroke:#4150f5, stroke-width: 1px
    diverticulite --> gravite("Fragilité ?
- Grossesse
- Gravité clinique
- Contexte social
- Comorbidités")
      gravite -- Oui --> Hospitalisation
      gravite -- Non --> bio("Biologie
NFS, CRP, créatinine")
        bio --> SIB+(CRP > 5 mg/L
ou Leuco > 10 G/L)
          SIB+ --> scanner(Scanner abdominal
Complication ?)
            scanner -.-> autre
            scanner -- Oui --> Hospitalisation
            scanner -- Non --> med(Surveillance clinique)
              med -.-> echec("Aggravation à 48h
sans critère d'hospitalisation") --> atb("Antibiothérapie orale
Amox-clavulanique 1 g x 3/j 7j
") -. Allergie vraie .-> allergie("ATB 7 jours par
ciprofloxacine 500 x 2/j
+ métronidazole 500 x 3/j")
        bio --> SIB-(Pas de SIB) --> autre(Autre diagnostic)
Figure. Prise en charge d'une suspicion de diverticulite sigmoïdienne. Dr JB Fron d'après HAS 2024 et antérieurs.