Endocardite infectieuse

ESC • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Les mesures de prévention de l’endocardite infectieuse concernent tous les patients à risque élevé ou intermédiaire:
    hygiène buccale et cutanée, carte de patient à risque, pas d’automédication, antibiothérapie des infections bactériennes.
  • La prévention de l’endocardite par antibioprophylaxie ne concerne que les soins dentaires chez les sujets à haut risque d’endocardite:
    Amoxicilline per os 2 g 30 à 60 minutes avant le geste à risque (50 mg/kg chez l’enfant). Azithromycine 500 mg en cas d’allergie.
  • Adresser aux Urgences toute suspicion d’endocardite infectieuse

Endocardite infectieuse (EI)
Infection d’une ou plusieurs valves cardiaques par une bactérie, plus rarement par des germes intracellulaires ou des levures. L’atteinte de l’endocarde pariétale est plus rare. L’endocardite infectieuse est rare mais grave.
La porte d’entrée infectieuse est cutanée (40%), nosocomiale, toxicomanie intraveineuse, bucco-dentaire (⅓), gastro-intestinale (23%), urogénitale (4%) et autres.
Les germes sont les staphylocoques (30-50%, mauvais pronostic, Staphylococcus aureus ++), Streptocoques gallolyticus et entérocoques.
La prophylaxie repose sur les mesures d’hygiène et pour les patients à haut risque d’endocardite: l’antibioprophylaxie en cas de geste invasif.

⅓ des personnes à haut risque ne bénéficient pas d’antibioprophylaxie lors des soins invasifs.

Patients à haut risque d’endocardite infectieuse

  1. Antécédent d’endocardite infectieuse
  2. Valve ou matériel prothétique (mécanique, homogreffe ou bioprothèse, TAVI, clip valvulaire)
  3. Cardiopathie congénitale (sauf anomalie valvulaire isolée)
    • Cyanogène complexe (ventricule unique, syndrome d’Eisenmenger)
    • Traitée par matériel prothétique (anastomose systémico-pulmonaire, tube prothétique ou autre prothèse) dans les 6 mois ou à vie si shunt résiduel
  4. Assistance ventriculaire

– HAS 2024 et ESC 2023

Patients à risque intermédiaire d’endocardite infectieuse

  1. Cardiopathie rhumatismale
  2. Autres valvulopathies dégénératives
  3. Valvulopathies congénitales (dont bicuspidie aortique)
  4. Implants électroniques cardiovasculaires
  5. Cardiomyopathie hypertrophique

Chirurgies dentaires à risque chez le sujet à haut risque d’endocardite

Actes dentaires contre-indiqués:

  • Coiffage pulpaire en denture permanente mature
  • Pulpectomie des dents temporaires
  • Toute technique de chirurgie avec utilisation d’une membrane de régénération osseuse
  • Tout traitement de la péri-implantite

– HAS 2024

Actes bucco-dentaires invasifs nécessitant une antibioprophylaxie: voir HAS 2024 page 9.

Actes ne nécessitant pas d’antibioprophylaxie: anesthésie locale en site non inflammatoire, radiographie intrabuccale, préparation prothétique, pose d’une digue dans un contexte de gencive non inflammatoire, soins restaurateurs sans atteinte pulpaire, prise d’empreinte, mise en place et dépose de dispositifs orthodontiques collés ou scellés supra-gingivaux, dépose des fils de suture.

Lors des autres gestes invasifs (coloscopie, endoscopie bronchique, urétéroscopie …), l’antibioprophylaxie pourrait être considérée.

Les manifestations de l’endocardite infectieuse sont variées avec des présentations parfois trompeuses.

Tableau typique d’endocardite: apparition ou majoration d’un souffle cardiaque en contexte fébrile.

Évoquer une endocardite en cas de: AVC, purpura, lombalgies fébriles.

Évoquer une endocardite devant tout insuffisance cardiaque ou signe neurologique fébrile

Réaliser des hémocultures avant la prescription d’antibiotiques

Signes et symptômes de l’endocardite infectieuse:

  • Fièvre +++
  • Signes cutanés (5-15%)
    • Purpura pétéchial
    • Nodosités d’Osler (“faux panaris d’Osler”) pathognomoniques
    • Placard érythémateux palmoplantaire (de Janeway)
  • Signes respiratoires
    • Toux
    • Dyspnée ± fébrile
  • Signes ophtalmologiques
    • Purpura conjonctival
    • Tâches de Roth (fond d’œil)
  • Signes rhumatologiques
    Arthralgies, lombalgie, myalgie.
  • Signes neurologiques
    AVC, convulsions fébriles, troubles de la conscience, syndrome méningé, abcès cérébral.
  • Signes rénaux
    Protéinurie/hématurie isolée, insuffisance rénale.
  • Signes vasculaires
    Ischémie (sub)-aiguë de membre, syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire.

Recommandations sur les mesures de prévention à respecter par les personnes à risque d’endocardite infectieuse:

  • Carte patient avec niveau de risque
  • Éducation du patient
    Consulter rapidement en cas de fièvre, hygiène corporelle et dentaire, pas d’automédication, déconseiller piercing et tatouage.
  • Soins dentaires
    • Brossage des dents au moins 2 fois par jour
    • Dentiste au moins annuel (semestriel si haut risque)
    • Risque élevé: fil dentaire quotidien
  • Hygiène cutanée et désinfection des plaies
  • Consultation et antibiothérapie de toute infection bactérienne
  • Pas d’automédication (antibiotiques ++)
  • Personnes à risque élevé d’endocardite (+ assistance ventriculaire, plastie mitrale/tricuspide)
    • Antibioprophylaxie systématique lors des gestes invasifs dentaires
      Extraction dentaire, chirurgie (périodontale, implant, soins gingivaux ou périapicaux dentaires, biopsies buccale), perforation de la muqueuse orale.
    • Envisager une antibioprophylaxie en cas de greffe cardiaque
    • Considérer si geste invasif: respiratoire, gastrointestinal, génito-urinaire, cutané ou musculo-squelettique
  • Dépistage organisé des cancers
  • Soutien psychologique
  • Soins invasifs
    • Antisepsie stricte
    • Limiter le recours au cathéter central, intraveineux et prolongé

Antibioprophylaxie des personnes à haut risque d’endocardite infectieuse

Prise orale unique (voire IV) 30-60 minutes avant le geste invasif à risque:

Amoxicilline 2 g (50 mg/kg chez l’enfant)

Si allergie: azithromycine 500 mg (20 mg/kg chez l’enfant – HAS 2024) ou pristinamycine 1g (25 mg/kg chez l’enfant).

graph TB
  fdr[Sujet à haut risque
d'endocardite infectieuse ?]
  style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  fdr --> liste("≥ 1 parmi:
- Valve prothétique
- Antécédent d'endocardite
- Cardiopathie congénitale cyanogène,
shunt ou régurgitation")
    liste -- Oui --> mesures("Mesures générales
—
- Éducation du patient
- Consulter rapidement si fièvre
- Soins dentaires rigoureux
- Désinfection des plaies
- Dépistage organisé des cancers
- Limiter les cathéters")
      mesures -- Antibioprophylaxie --> antibioprophylaxie("Soins dentaires à haut risque:
Amoxicilline 2 g 30-60 min avant
—
Pas d'antibioprophylaxie des autres gestes
(sauf sepsis)")
Figure. Recommandations pour la prise en charge des personnes à haut risque d'endocardite infectieuse. Dr JB Fron d'après ESC 2015.