Entorse de la cheville

ACR • COFCOT • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’entorse de la cheville atteint principalement le sujet jeune lors du sport
  • L’évaluation clinique initiale recherche toujours les signes de gravité de l’entorse de cheville avec les critères d’Ottawa: âge < 18 ans ou +55 ans, douleurs à la palpation d’une malléole sur ses 6 derniers centimètres ou de la base du 5e métatarsien ou de l’os naviculaire, impossibilité de faire 4 pas en plein appui
  • Si la douleur limite l’examen clinique, une consultation de contrôle est nécessaire entre les 3e et 5e jours
  • Des radiographies de la cheville (face en rotation interne 20° et profil) sont systématiques en présence d’un critère d’Ottawa
  • La prise en charge de l’entorse de la cheville bénigne applique le protocole RICE: repos, glaçage, compression et surélévation du pied, antalgie et auto-rééducation
  • En cas d’entorse de moyenne gravité (ecchymoses): traitement par attelle de la cheville
  • Les entorses graves (craquement, hématome, luxation, fracture) nécessitent un plâtre pendant 6 semaines (absence d’appui en cas de fracture, mesures associées aux plâtres)
  • Après entorse non bénigne: rééducation proprioceptive intensive par pendant 6 à 12 semaines

Entorse de la cheville
Lésion anatomique d’un ou ou plusieurs ligaments de la cheville, le plus souvent le ligament talo-fibulaire antérieur (2/3, dit LTFA) par mécanisme en varus (avec le LCF pour 20%). Elle survient surtout chez le sujet jeune (18 à 55 ans).
3 stades de gravité sont décrits:
  1. Stade 1 entorse bénigne (contusion): étirement ligamentaire élastique sans déficit fonctionnel ou instabilité.
  2. Stade 2 gravité moyenne (distension): élongation du ligament avec instabilité articulaire, ecchymose retardée.
  3. Stade 3 entorse grave (rupture ligamentaire): laxité articulaire avec impotence fonctionnelle immédiate. Possible subluxation articulaire, hématome précoce.
L’entorse de la cheville est l’urgence traumatique la plus fréquente (6000 cas quotidiens). Les complications sont liées au risque de prise en charge inadaptée d’une fracture (15% des entorses) avec séquelles motrices.

NB. Des travaux de recommandations par la HAS ont débuté en 2023 pour la prise en charge de l’entorse latérale de la cheville.

Facteurs de risque d’entorse de la cheville

  • Pied en varus équin
  • Atteintes ligamentaires: antécédents d’entorses, déficit proprioceptif, hyperlaxité
  • Déficit des muscles éverseurs: lésions des tendons fibulaires, maladie de Charcot-Marie et Tooth

Abréviations

ACR
American College of Radiology
COFCOT
Collège Français des Chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues
LCF
ligament calcanéo-fibulaire (faisceau du LLE)
LLE
ligament latéral externe
LTFA
ligament talo-fibulaire antérieur (faisceau du LLE)

Les diagnostics différentiels de l’entorse de la cheville sont toujours explorés par les critères d’Ottawa:

  • Fracture des malléoles
  • Arrachement de la base du 5e métatarsien
  • Fracture arrachement du tubercule du naviculaire
  • Luxation des tendons fibulaires
  • Ruptures tendineuses
  • Entorses: talo-naviculaire, talo-calcanéenne, calcanéo-cuboïdienne

Interrogatoire

Signes et symptômes à rechercher lors d’une suspicion d’entorse de la cheville:

  • Âge
  • Antécédents: entorses, hyperlaxité, diabète, artériopathie, neuropathie
  • Entourage au domicile
  • Profession
  • Contexte et mécanisme de l’entorse (sport ++)
  • Signes de gravité de l’entorse de la cheville:
    • Craquement audible
    • Sensation de déboîtement de l’articulation
    • Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante (appui impossible)
    • Hématome précoce en « œuf de pigeon » malléolaire
  • Symptômes de la cheville, du pied et de la jambe
    • Douleurs
    • Œdème
    • Ecchymose (gravité moyenne)
    • Hématome

Examen clinique

  • Inspection du membre inférieur
  • Inspection de la cheville:
    • ecchymose, hématome
    • déformation du pied (pied creux), amyotrophie
    • troubles trophiques
  • Palpation des malléoles, des tendons, ligaments et os du pied
  • Examen dynamique:
    • Appui
    • Capacité à faire 4 pas en plein appui (dans l’heure qui suit l’accident)

Consultation de contrôle entre J3 et J5 lorsque l’évaluation est limitée par la douleur.

Critères d’Ottawa

Évaluation systématique des règles d’Ottawa pour réaliser des radiographies (si ≥ 1 critère chez le +5 ans):

  1. Âge < 18 ans ou > 55 ans
  2. Douleurs à la palpation d'une malléole sur ses 6 derniers centimètres
  3. Douleurs à la palpation de la base du 5e métatarsien ou de l'os naviculaire
  4. Impossibilité de faire 4 pas en plein appui

Radiographies pour entorse de la cheville

Ordonnance: Radiographies de cheville double incidence (face en rotation interne 20° et profil)

Les radiographies de cheville double incidence sont systématiques en présence d’au moins 1 critère parmi (règles d’Ottawa) à partir de 5 ans:

  1. Âge < 18 ans ou > 55 ans
  2. Douleurs à la palpation d'une malléole sur ses 6 derniers centimètres
  3. Douleurs à la palpation de la base du 5e métatarsien ou de l'os naviculaire
  4. Impossibilité de faire 4 pas en plein appui

Les critères d’Ottawa ne sont pas valables en cas de neuropathie ou maladie neurologique où la radiographie est habituellement indiquée.

Les critères d’Ottawa (Ottawa Ankle Rules - OAR) ont une sensibilité de 100 % pour une fracture de la cheville et du médio-pied.

Des radiographies du pied sont associées en cas de douleurs à la palpation (naviculaire, métatarsien).

La cicatrisation d’une entorse bénigne de la cheville a lieu sous 6 semaines. La rééducation proprioceptive précoce est systématique pour éviter des séquelles et des récidives (auto-rééducation pour l’entorse bénigne).

Les entorses graves de la cheville nécessitent une immobilisation par botte (plâtrée, résine) pendant 6 semaines (avec mesures sous plâtre associées) et l’absence d’appui en cas de fracture.

Prise en charge de l’entorse de la cheville par le protocole « RICE » (Rest, Ice, Compression, Elevation):

  • Repos
    • Décharge avec appui (selon la douleur), déambulation limitée avec cannes anglaises (béquilles).
    • Reprise d’activité la plus rapide
    • Thromboprophylaxie en l’absence d’appui
  • Glaçage
    15-20 minutes toutes les 2 à 3 heures initialement.
  • Antalgie, AINS oral, AINS topique
    Douleur habituellement résolutive sous 2 semaines (⅓ persistent à 1 an).
  • Bandage, strapping de la cheville
  • Surélévation de la jambe
  • Si douleurs marquées ou entorse de moyenne gravité: orthèse de la cheville (dite attelle) 3 semaines
  • Si entorse de moyenne gravité, entorse grave ou récidivante: rééducation intensive par kinésithérapeute
  • Si entorse moyenne ou grave: reprise du sport à 6 (12 si grave) semaines avec chevillère souple

La réévaluation sous 3 à 5 jours est systématique si l’évaluation initiale est limitée par la douleur.

Lors de la réévaluation à J3-J5, en cas de douleurs marquées:

  • Traquer une entorse grave (palpation, radiographies)
  • Discuter un plâtre 3 semaines avec appui partiel et béquilles

Le développement d’une algodystrophie est possible (⅓ ont des douleurs à 1 an).