Fibrillation atriale (FA ou fibrillation auriculaire ACFA)

Arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA)

ESC • ESH • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Les recommandations ESC 2024 ne sont pas encore intégrées.

Fibrillation atriale (FA ou ACFA)
ex fibrillation auriculaire
Tachyarythmie supraventriculaire irrégulière caractérisée par une activation atriale anarchique (400-600/min) désorganisant la fonction mécanique des atriums. Le flux sanguin est limité avec constitution de thrombus pouvant être libérés sous forme d’emboles artériels. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation atriale.
Le nœud atrio-ventriculaire filtre la conduction à 130-180/min sans accélération à l’effort.
Le diagnostic est électrocardiographique: intervalles R-R irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base sur ECG 12 dérivations ou simple dérivation pendant ≥ 30s.
Gravité de la fibrillation atriale par son risque thrombo-embolique (TE, AVC x 5) qui est identique pour toutes les formes cliniques de FA (paroxystique, persistante, permanente) et le risque d’insuffisance cardiaque.
FA clinique
Fibrillation atriale symptomatique ou non, documentée par ECG. Enquête: isolée ou sur cardiopathie ?
FA premier épisode
La FA n’est pas encore classable.
FA paroxystique
Épisodes cédant spontanément ou non en moins de 7 jours. Stratégie: ralentir et anti-arythmique.
FA persistante
Épisode persistant plus de 7 jours sans résolution spontanée. Stratégie: réduire (= cardioversion).
Dite permanente quand une cardioversion n’a pas été proposée ou a échoué. Stratégie: ralentir.

Définitions des recommandations ESC 2020

Abréviations

AOD
anticoagulant oral direct (ex NACO)
AVK
anticoagulant antivitamine K
BB
bêtabloquant
BPM
battements par minute
EHRA
European Heart Rhythm Association
FA
fibrillation atriale
HTA
hypertension artérielle
TE
thrombo-embolie

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques: diltiazem ou vérapamil.

Complications de la fibrillation atriale

Facteurs de risque de la fibrillation atriale

Épidémiologie de la fibrillation atriale en France

  • Prévalence: 600.000 à 1 million de patients, 2/3 ont +75 ans
    Elle augmente avec l’âge et atteint 10-20% après 80 ans.
  • Incidence 2018: 226.000/an (SPF 2020)
  • Risque vie entière d’ACFA à 55 ans: ⅓
  • Responsable d'1/6 des AVC emboliques
  • Coût: 3000€/patient/an
  • Coût global: 2,5 milliards € (50% liés aux hospitalisations)

Toute suspicion clinique de fibrillation atriale doit être confirmée au plus tôt par un ECG

Évaluation clinique: type de FA, risque embolique, symptômes, comorbidités

50-87% sont initialement asymptomatiques.

Interrogatoire

  • Nom du cardiologue
  • Comorbidités
    HTA, diabète, insuffisance cardiaque, coronaropathie, valvulopathie, insuffisance rénale, obésité, maladie respiratoire.
  • Complications
    AVC, insuffisance cardiaque.
  • Risque cardiovasculaire ± SCORE2 (Android, iOS, web)
  • Épisode aigu récent
    Fièvre, infection, manque de sommeil, réaction vagale, chirurgie, infarctus, péricardite.
  • Tabac, alcool, toxiques
  • Activité physique
  • Traitements en cours et observance
    Pro-arythmiques: diurétiques, théophylline, salbutamol, triptan, AINS, bupropione, biphosphonate, oméga-3.
  • Fibrillation atriale
    • Ancienneté
    • Facteurs déclenchants
    • Durée des épisodes, mode de début et fin
    • Symptômes: score EHRA
      Dyspnée, palpitations, fatigue, angor/douleur thoracique, intolérance à l’effort, malaises, vertiges, chutes, syncope, troubles du sommeil, anxiété, bouffées de chaleur.
  • Dépister des apnées du sommeil (50%) TODO: pas de questionnaire

Examen clinique

  • Fréquence cardiaque irrégulière
    Manuel (se 87-97%, spe 70-81%) ou tensiomètre électronique (se 93-100%, spe 86-92%, Mairesse 2017)
  • Pression artérielle à au moins 3 reprises
    Un tensiomètre électronique validé peut être utilisé (ESH 2023).
  • Fréquence respiratoire
  • Poids, taille, IMC
  • Auscultation, pouls périphériques, œdèmes
  • Recherche d’infection aiguë, insuffisance cardiaque, OAP

Évaluation gériatrique standardisée

  • Cognitif: score MMSE Plus rapides: MIS (Memory Impairment Screen), test des 5 mots, test de l’horloge.
  • Dépendance: ADL ou IADL
  • Symptômes dépressifs
  • État nutritionnel
  • Risque de chute
  • Contexte de vie

Adresser au cardiologue pour évaluation spécialisée avec échocardiographie transthoracique (ETT).

Électrocardiogramme (ECG)

L’électrocardiogramme 12 dérivations est systématique pour confirmer le diagnostic: intervalles RR irréguliers, absence d’ondes P et trémulation de la ligne de base. Il recherche des troubles associés (conduction, ischémie).

Le diagnostic est possible sur ECG simple dérivation pendant au moins 30 secondes.

Envisager un ECG de dépistage systématique à partir de 75 ans (ou avec dispositif connecté après 65 ans – Lowres 2014 et 2015).

Bilan d’une fibrillation atriale

  • NFS
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie, DFG selon CKD-EPI
  • Glycémie à jeun
  • TP, TCA
  • TSH
  • Bilan hépatique
  • Ferritine (voir hémochromatose)
  • Point d’appel: CRP, troponine, albuminémie, BU
  • Si digoxine: digoxinémie

Autres examens

  • Automesure tensionnelle ou MAPA
  • Radiographie thoracique (non systématique selon l’ESC)
  • Polygraphie ventilatoire si FA symptomatique

Réévaluer régulièrement les risques emboliques et de saignement.

Risque embolique: score CHA2DS2-VA

Calculer le score CHA2DS2-VA quel que soit le type de FA (sauf valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère où un AVK est systématique).

Risque hémorragique: score HAS-BLED

Estimer le risque hémorragique avec le score HAS-BLED si un traitement anticoagulant est indiqué.

Un risque hémorragique élevé ne contre-indique pas les anticoagulants mais doit faire insister sur l’information du patient et intensifier le suivi.

Prévention de la fibrillation: contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, diabète) et limiter la consommation d’alcool.

Recommandations générales pour la prise en charge de la fibrillation atriale:

  • Traitement à vie et observance +++
  • Facteurs favorisants
    • Arrêt du tabac
    • Réduction de l’alcool
    • Hypertension artérielle
    • Correction d’un surpoids, chirurgie bariatrique si IMC ≥ 40
    • Activité physique d’intensité modérée
      Éviter endurance prolongée (marathon).
  • Anticoagulant (indication, molécules)
    Contre-indication aux antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf coronaropathie pendant 12 mois) et AINS.
  • Contrôle de la fréquence cardiaque (ESH 2023)
    • Cible < 110 bpm par BB
    • Cible au repos < 80 bpm
  • La cardioversion n’est pas abordée: cardiologue uniquement
  • Hypertension artérielle
    • Cible de la population générale (< 130/80): 120-129 / 70-79 mmHg
    • FC ≥ 80 bpm: IEC/ARA2 + BB > + ICa-DHP/thiazidique > + ICa-DHP + thiazidique
    • FC < 80 bpm: IEC/ARA2 + ICa-DHP/thiazidique > + ICa-DHP + thiazidique
  • Vaccinations: grippe-Covid saisonniers, VRS (NR)
  • Éducation thérapeutique du patient et son entourage (min tous les 6 mois)
  • Déclarer l’ALD n°5
    La FA régularisée sans salves n’est pas concernée.

Anticoagulation

Si indiqués, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés en 1re intention (liste des anticoagulants oraux directs).

Les AVK sont réservés aux patients porteurs de valve mécanique ou de sténose mitrale modérée à sévère.

Réévaluer fréquemment le risque de saignement avec le score HAS-BLED.

Contre-indications à l’anticoagulation

  • Hémorragie active importante
  • Hémorragie récente majeure (intra-crânienne…)
  • Thrombopénie < 50.000/mm³
  • Anémie non expliquée

Un traitement anticoagulant contre-indique les antithrombotiques (aspirine, clopidogrel sauf post-SCA) et AINS.

Adaptation à la fonction rénale selon Cockroft (GIHP/SFAR/SFTH/SFMV 2024).

Antivitamines K (AVK)

Indications aux AVK: systématique si FA (quel que soit le type) avec valve mécanique ou sténose mitrale modérée à sévère(voir le chapitre AVK).

  • INR cible selon la prothèse ou entre 2 et 3
  • AVK avec temps dans la cible ≥ 70%
  • Si temps dans la cible non atteint: AOD et observance ++ ou éducation et renforcement des INR

Aspirine 75-300 mg/j si refus d’anticoagulation, mais inefficace pour la prévention des AVC.

Contrôle du rythme cardiaque

Antiarythmiques

Arrêt des antiarythmiques en cas de FA permanente car échec manifeste OU troubles de conduction.

Prise en charge par antiarythmiques des patients symptomatiques pour le maintien à long terme du rythme sinusal.
Listés ici pour la surveillance des contre-indications.

L’amiodarone est le traitement le plus efficace.
ECG de contrôle de 1-2 semaines (1 mois pour l’amiodarone)

Tableau. Anti-arythmiques de la fibrillation atriale d’après ESC 2020
Molécule Dose (mg) Précautions
Amiodarone 200 Attention si allong. QT, AVK, digoxine, surv foie-poumon-TSH.
CI QT > 500 ms, hyperthyroïdie
Flécaïne LP 200 CI: DFG < 35 ou insuff. hépatique, coronaropathie, réduction FEVG, BAV complet, BBG, élarg. QRS > 25%. Interactions CYP2D6.
Propafénone LP 225-425 x 2/j CI: insuffisance rénale/hépatique, coronaropathie, FEVG réduite, asthme, élarg. QRS > 25%, BBG, BB complet. Interactions warfarine, digoxine.
Sotalol 80-160 x 2/j Avec grande précaution (torsades pointes). CI: ICFEd, dysfonction VG, allong. QT, asthme, hypokaliémie, clairance < 30, QT > 500 ms ou allong. > 60ms

BB = bloc de branche ; CI = contre-indications. Administration en 1 fois par jour sauf mention contraire.

  • Contrôle des facteurs de risque
    Alcool, tabac, hypertension artérielle, apnées du sommeil, diabète, activité physique, surpoids.
  • Symptômes et impact sur les activités
    Type, durée quotidienne.
  • Réévaluation CHA2DS2-VA et HAS-BLED
  • FC au repos < 80 bpm
  • Observance
  • Complications: AVC/AIT, saignements
  • NFS, créatininémie, bilan hépatique (AOD)
  • Cardiologique, ECG, Holter

Suivi des traitements

Sous amiodarone: TSH à 3 mois puis tous les 6-12 mois jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement (avec bilan hépatique – HAS 2022).

Une TSH augmentée n’est pas une indication à arrêter le traitement (prise en charge de l’hypothyroïdie fruste ou avérée).

Information du patient et de l’entourage sur la fibrillation atriale.

  • Diagnostic
    • Définition et mécanisme
    • Pas de risque de mort subite mais risque thrombo-embolique prévenu par l’anticoagulation
  • Facteurs favorisants et leur correction
  • Symptômes, savoir les reconnaître et les signaler
  • Complications
    • CAT devant un AVC
    • Malaise, dyspnée
  • Traitement
    • Bénéfices-risques
    • Options thérapeutique
    • Qualité de vie
  • Anticoagulants
    • Connaître le but et ses risque
    • AVK: INR cible et auto-adaptation
    • CAT devant un saignement
    • Signaler à tout médecin la prise
    • Pas d’automédication
    • Importance de l’observance
      Poursuite de l’anticoagulant même si sinusal +++

graph TB
  dépistage["Dépister la FA
—
Asymptomatique ++:
- +65 ans
- Diabète
- Hypertension"] --> ECG(ECG) --> cardiologue("Consultation de cardiologie
semi-urgente avec bilan
voire urgences") --> traitement("Traitement
—
- Anticoagulant selon
CHA2DS2-VA et HAS-BLED
- Correction du risque
cardiovasculaire
- FC < 80 au repos
- Cible PA < 130/80 mmHg
- Contrôle du rythme: BB ++
- Selon le cas: anti-arythmique
- Éducation thérapeutique
- ALD 5")  --> suivi("Suivi de la FA
—
- FRCV
- Symptômes
- Vie quotidienne
- CHA2DS2-VA et HAS-BLED
- Fréquence cardiaque
- Observance
- Complications
- Bilan: NFS, créatine, hépatique
- Suivi cardiologique")
  suspicion["Suspicion de
fibrillation atriale
—
- Palpitations
- Fatigue
- Dyspnée
- Angor, douleurs
- Intolérance à l'effort
- Malaises"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Risque cardiovasculaire
- Histoire récente
- Toxiques
- Traitements
- Symptômes
- Apnées du sommeil
- Constantes") --> disponible("ECG disponible ?") -- Oui --> ECG
    disponible -- "Non mais
pouls irrégulier
ou forte suspicion;
SAMU si mal toléré" --> cardiologue
  style dépistage stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la fibrillation atriale par le médecin généraliste. Drs Alaedine Benani et JB Fron d'après ESC, ESH et HAS.