Fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF dont fracture du col du fémur)

Fractures de l'extrémité proximale du fémur, fracture de hanche, fracture du col fémoral

AAOS • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) sont un groupe de fractures sévères du fémur atteignant le col anatomique (fracture cervicale) ou le(s) trochanter(s) (fracture trochantérienne)
  • Les signes de fracture de l’extrémité proximale du fémur sont: traumatisme avec douleur de hanche, impotence et déformation en raccourcissement, rotation externe, adduction. L’examen évalue les traumatismes et l’intégrité vasculo-nerveuse de la jambe
  • Le bilan est urgent et comporte des radiographies multiples (hanche, bassin, genou)
  • Le traitement chirurgical d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur est semi-urgent, suivi d’une rééducation précoce
  • Le suivi de la fracture par le médecin généraliste comporte l’évaluation des: rééducation à la marche, douleurs, cicatrice, thromboprophylaxie pendant 4 semaines par fondaparinux, autonomie, ostéoporose (zolédronate IV uniquement)

Chapitres liés: ostéoporose post-ménopausique et ostéoporose masculine

Fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF)
Groupe de fractures sévères du fémur atteignant le col anatomique (fracture cervicale) ou le(s) trochanter(s) (fracture trochantérienne). Ces 2 entités se distinguent par des conditions vasculaires et mécaniques différentes justifiant un traitement distinct.
Les fractures du col sont fréquentes (90.000 cas annuels), atteignant surtout la population âgée par ostéoporose ou lors de traumatismes de haute énergie (« syndrome du tableau de bord »).
Après 65 ans, moins de 50% récupèrent leur autonomie et la surmortalité dans l’année est majeure (> 20%, par pneumonie > coronaropathie > autres infections).

Rappel. Par convention au niveau des membres, on décrit le déplacement du segment distal par rapport au segment proximal.

Abréviations

AAOS
American Academy of Orthopaedic Surgeons
COFCOT
Collège Français des Chirurgiens Orthopédistes et Traumatologues
ETEV
évènement thromboembolique veineux
FESF
fracture de l’extrémité supérieure du fémur
FH
fracture de hanche
HAS
Haute Autorité de Santé

Examen du patient suspect de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF).

Interrogatoire

  • Antécédents (fractures, cardiologiques, neurologiques)
  • Traitements en cours (anticoagulants ++, hypoglycémiant)
  • Facteurs de risque de chutes
  • +65 ans: Troubles cognitifs et autres fragilités, dénutrition
  • Évaluation de l’autonomie
  • Histoire de la maladie
    Le plus souvent par chute de sa hauteur (dite de faible énergie) déterminant une « fracture sévère de fragilité ».
  • Temps resté au sol
  • Signes de fracture de l’extrémité supérieure du fémur
    • Douleur de hanche et évaluation (EVA, EN)
    • Impotence du membre inférieur
    • Déformation typique: raccourcissement du membre, rotation externe, adduction.
      La déformation peut être absente en cas de fracture cervicale en coxa valga.
  • Si plaie: statut antitétanique

Examen clinique

  • Conscience, pression artérielle, fréquence cardiaque, glycémie
  • Inspection de la jambe
  • Palpation des pouls périphériques
  • Examen de la sensibilité du membre
  • Recherche d’autres traumatismes et hématomes
  • Examen moteur de la jambe
  • Attelle d’immobilisation de la fracture

À domicile ou au cabinet, l’évaluation à ce stade maintenant la suspicion de fracture du col du fémur nécessite un transport sanitaire voire l’appel du SAMU pour réaliser les radiographies en urgence.

Bilan de la suspicion de fracture du col du fémur

Le bilan en urgence comprend des radiographies:

  • Hanche de face en rotation interne à 10° et profil chirurgical
  • Bassin
  • Articulation inférieure: fémur et genou face et 3/4

En cas de confirmation de la fracture ou de suspicion de complication (rhabdomyolyse, comorbidités, contexte fébrile), le bilan biologique et pré-opératoire est également urgent.

La prévention des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) concerne les fractures ostéoporotiques:

  • Facteurs de risque de chutes et prévention des chutes
  • Activité physique quotidienne
  • Lutte contre l’ostéoporose
    • Ostéodensitométrie si facteurs de risque (ou à 60 ans pour le GRIO)
    • Dosage de la vitamine D chez les personnes qui tombent (cible > 75 nmol/L)
    • Évaluer les apports calciques (cible > 1 g/j) et souvent supplémenter à distance des repas

La prise en charge d’une fracture du col du fémur nécessite toujours un avis chirurgical orthopédique en semi-urgence.

Mesures générales de prise en charge associées:

  • Contrôle de la douleur
  • Prévention de la thrombo-embolie veineuse (ETEV, SFAR 2024)
    • Pré-opératoire si délai d’intervention > 12 heures: HBPM énoxaparine SC ≥ 4000 UI/j
    • Post-opératoire: fondaparinux SC 2,5 mg x 1/j pendant 4 semaines sans contrôle des plaquettes (dès H8 post-opératoire)
      Alternatives: HBPM énoxaparine ≥ 4000 UI/j voire héparine.
    • Bas de contention associés (Afssaps 2009)
    • Sur-risque persistant à 3 mois
  • Anti-escarre
  • Si plaie: statut antitétanique
  • Hydratation

Chez le +65 ans, la chirurgie en semi-urgence (sous 24-48 heures) améliore le pronostic.

Après l’opération, rééducation précoce (« immédiate ») en charge maximale tolérée.

Pour en savoir plus: Traitements des fractures du col fémoral

Traitements recommandés pour les +65 ans (AAOS 2021). La remise en charge immédiate complète au seuil de tolérance pourrait être considérée.

NB. Les arthroplasties (prothèses) entraînent un saignement plus important. Critères transfusionnels en post-opératoire: < 8 g/dL si asymptomatique.

Complications de la chirurgie:

  • Arthroplastie: luxation (0-12 %)
  • Ostéosynthèse: échec (4,2-13+ %)

La mise en traction du membre inférieur pré-opératoire n’est pas systématique.

Traitement des fractures cervicales

  • Fracture stable (non déplacée): hémiarthroplastie ou ostéosynthèse par vissage voire abstention
  • Fracture instable (déplacée): hémiarthroplastie uni ou bipolaire voire arthroplastie totale (prothèse totale de hanche)

Traitement des fractures trochantériennes

  • Fracture inter-trochantérienne stable: vis dynamique pour hanche ou clou centro-médullaire
  • Fracture inter-trochantérienne instable: clou centro-médullaire
  • Fracture per-trochantérienne: clou centro-médullaire court ou long
  • Fracture sous-trochantérienne: clou centro-médullaire

Suivi médical après fracture de hanche:

  • Douleur et cicatrisation
  • Prévention des phlébites: fondaparinux SC 2,5 mg x 1/j pendant 4 semaines (sans surveillance des plaquettes – Afssaps 2009)
  • Autonomie
  • Réhabilitation à la marche
    • Kinésithérapie
    • Activité physique adaptée (APA)
  • +65 ans: évaluation gériatrique standardisée
  • Ostéoporose
    • Ostéodensitométrie systématique
      Traitement par biphosphonate zolédronate 5 mg IVL annuel si T-score ≤ -1 (voir ostéoporose), avis rhumatologique si T-score compris de 0 à -1 (GRIO).
    • Dosage de la vitamine D (cible > 75 nmol/L)
    • Évaluer les apports calciques (cible > 1 g/j) et souvent supplémenter à distance des repas

Complications à surveiller

  • Fractures cervicales
    • Absence de consolidation à 3 mois = retard de consolidation. On parle de pseudarthrose à 6 mois
    • Ostéonécrose de la tête fémorale: apparition à distance de la fracture de douleur intense y compris la nuit. IRM (sauf matériel métallique) voire radiographies
  • Fractures trochantériennes: cal vicieux