Pic monoclonal et gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS ou GMSI)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) est affirmée par un faible pic monoclonal d’immunoglobulines ou des chaînes légères libres avec un ratio normal en l’absence de signes de malignité (symptômes, AEG, anémie, hypercalcémie, insuffisance rénale et lésions osseuses)
- Le MGUS peut évoluer vers le myélome multiple (IgG, IgA, chaînes légères) et la maladie de Waldenström (IgM) qui doivent être traqués
- Le bilan initial d’un pic monoclonal comprend: examen clinique, bilan rénal, protéinurie, calcémie, électrophorèse des protéines sériques et urinaires, dosage des immunoglobulines, dosage des chaînes légères sériques kappa et lambda et rapport κ/λ
- Le recours à l’hématologue doit être rapide en cas d’anomalie
- Lorsqu’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) est affirmée, la prise en charge comporte une surveillance clinico-biologique à 6 mois puis annuelle
Chapitre lié: électrophorèse des protéines sériques (EPS)
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
- Protéine monoclonale inférieure à 30 g/L et plasmocytose cellulaire inférieure à 10% dans la moelle osseuse chez un sujet asymptomatique (absence de lésions organiques associées au myélome multiple ou aux tumeurs lymphoplasmocytaires dites CRAB: hypercalcémie [C], insuffisance rénale [R], anémie [A] ou lésions osseuses [B]).
- Il peut s’agir d’une immunoglobuline ou de chaînes légères dans le sérum ou dans l’urine.
- La prévalence des MGUS augmente avec l’âge (3,2% après 50 ans, 8,9% après 85 ans) avec un âge médian de 70 ans.
- La sévérité tient au potentiel d’évolution vers une hémopathie lymphoïde maligne vers un myélome multiple (IgG, IgA ou chaînes légères) ou lymphome lymphoplasmocytaire (dit maladie de Waldenström à IgM). Transformation de 1%/an mais très faible en cas de chaînes légères avec 0,27%/an.
- Plasmocyte
- Différenciation d’un lymphocyte B sécrétant une immunoglobuline. Il est localisé dans la moelle hématopoïétique.
Abréviations
- BSH
- British Society for Haematology
- CLL
- chaînes légères libres
- EPS
- électrophorèse des protéines sériques
- MGUS
- gammapathie monoclonale de signification indéterminée (ou GMSI)
Signes et symptômes à relever lors de la découverte d’un pic monoclonal:
- Facteurs de risque de progression de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée
- Antécédents familiaux hématologiques
- Homme
- Âge avancé
- Chaîne lourde: IgA ou IgM
- Rapport des chaînes légères anormal (κ/λ)
- Protéinurie de Bence Jones (excrétion urinaire de chaines légères)
- Plasmocytes circulants ou clones B
- Augmentation rapide du pic monoclonal
- Drapeaux rouges
- AEG: fatigue/asthénie, amaigrissement, anorexie
- Signes d’anémie
Dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie, tolérance - Insuffisance rénale
- Rechercher une ostéoporose, des douleurs ou fractures osseuses (vertébrales ++)
- Neurologique: radiculalgies, compression médullaire, syndrome de la queue de cheval
- Infections bactériennes répétées
- Dyspnée non expliquée
- Hépatomégalie
- Macroglossie
- Purpura
- Bilans biologiques antérieurs
Facteurs prédictifs de progression de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée
Facteurs prédictifs de progression du MGUS (1 point par critère, Mayo Clinic 2005):
- Pic IgG > 15 g/L
- Pic non-IgG
- Rapport des chaînes légères kappa/lambda anormal
| Risque de progression | Points | Progression (%) |
|---|---|---|
| Bas | 0 | 2 |
| Bas - intermédiaire | 1 | 10 |
| Haut - intermédiaire | 2 | 18 |
| Haut | 3 | 27 |
Bilan d’un pic monoclonal
Bilan d’un pic monoclonal IgG ou IgM:
- NFS
- Créatininémie, DFG
- Albuminémie
- Calcémie corrigée
- Bandelette urinaire (BU) et ratio albuminurie/créatininurie si positive
- Dosage sérique des immunoglobulines IgG, IgA et IgM
- Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation
- Électrophorèse des protéines urinaires
- Dosage des chaînes légères sériques kappa et lambda et rapport κ/λ (non remboursé en ville)
- En cas de risque haut-intermédiaire de progression (≥ 2 points aux critères Mayo Clinic 2005, voir Clinique)
- LDH, bêta-2 microglobuline
- Pic IgM: scanner cervico-pelvien
- Pic non-IgM: scanner faible dose corps entier ou IRM corps entier ou PETscan
- NT-proBNP
- Ratio albuminurie/créatininurie
Adresser à l’hématologue en cas de:
- Drapeau rouge (anomalie clinique, symptôme suspect)
- AEG
- Anémie
- Hypercalcémie
- Anomalie de la fonction rénale
- Anomalie liée au taux du pic monoclonal, au type d’immunoglobuline, au rapport des chaînes légères ou à la protéinurie (voir chapitre suivant)
Un pic monoclonal supérieur à 10 g/L et un ratio de chaînes légères κ/λ (< 0,1 ou > 7) a une sensibilité de 98 % pour le myélome multiple et élimine 95 % des gammapathies monoclonales de signification indéterminées (MGUS).
Faible risque de myélome pour un pic < 10 g/L et un ratio compris de 0,1 à 7.
Conduite à tenir du Myeloma Diagnostic Tool devant un pic monoclonal:
- Urgences si:
- Pic monoclonal ou ratio de chaînes légères libres anormal
avec symptômes graves (compression médullaire, insuffisance rénale aiguë)
- Pic monoclonal ou ratio de chaînes légères libres anormal
- Avis hématologique urgent sous 2 semaines si:
- Pic monoclonal modéré (IgG > 15 g/L, IgA/IgM > 10 g/L)
- ou identification d’une IgD ou IgE quel que soit le taux
- ou rapport des chaînes légères sériques κ/λ < 0,1 ou > 7
- ou protéinurie de Bence-Jones
- Contrôle sérique et urinaire à 2-3 mois; Avis sous 2 semaines si pic augmente > 5 g/L (ou 25%) si:
- Pic monoclonal mineur (IgG < 15 g/L, IgA/IgM < 10 g/L) sans symptômes
- ou ratio des chaînes légères sériques κ/λ compris de 0,1 à 7
- Myélome très peu probable, mais avis adapté si:
Pas de pic sérique, ratio de chaînes légères sériques κ/λ normal (0,23 - 1,65), pas de Bence-Jones, taux d’immunoglobulines normal.
Surveillance du MGUS
Après la découverte du MGUS, en l’absence de complications, bilan de contrôle sous maximum 6 mois:
- NFS
- Créatininémie, DFG
- Albuminémie, calcémie corrigée
- Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation
- Dosage des chaînes légères sériques kappa et lambda et rapport κ/λ
Après réévaluation clinique et parfaite stabilité des résultats, un suivi annuel peut ensuite être réalisé.
En cas de signe d’hémopathie, le traitement de la gammapathie monoclonale est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Dans tous les cas un contrôle de la vitamine D et des apports calciques est nécessaire, avec un soutien psychologique.
Suivi de la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
Lorsqu’un MGUS est affirmé, en l’absence de complications, bilan de contrôle sous maximum 6 mois:
- NFS
- Créatininémie, DFG
- Albuminémie, calcémie corrigée
- Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation
- Dosage des chaînes légères sériques kappa et lambda et rapport κ/λ
Après réévaluation clinique et parfaite stabilité des résultats, un suivi annuel peut ensuite être réalisé.
graph TB pic["Pic monoclonal
ou Rapport CLL κ/λ anormal"] --> gravité("Symptômes graves ?
Compression médullaire,
insuff. rénale aiguë") -- Non --> biologie("Biologie
—
- NFS
- Créatininémie, DFG
- Albuminémie
- Calcémie corrigée
- BU ± RAC
- Dosage sérique IgG, IgA, IgM
- EPS
- Rapport CLL κ/λ") style pic stroke:#4150f5, stroke-width:1px biologie --> Mayo("1 point par critère:
- Pic IgG > 15 g/L
- Pic non-IgG
- Rapport CLL κ/λ anormal") --"≥ 2"--> sup("Bilan supplémentaire
—
- LDH, ß2 microglobuline
- Pic non-IgM: scanner total
ou IRM/PETscan
- NT-proBNP
- RAC") --> clinique("Drapeaux rouges ?
—
- AEG
- Insuffisance rénale
- Ostéoporose, fractures,
douleurs osseuses
- Neuropathie: radiculalgie ...
- Infections bact répétées
- Dyspnée inexpliquée
- Hépatomégalie
- Macroglossie
- Purpura") Mayo -- "< 2" --> clinique clinique --> decision("≥ 1 parmi ?
—
- Drapeau rouge
- Anémie
- Hypercalcémie
- Pic monoclonal modéré
IgG > 15 g/L,
IgA/IgM > 10 g/L
- IgD ou IgE
- Rapport CLL κ/λ < 0,1 ou >0,7
- Protéinurie Bence-Jones") -- Oui --> avisUrgent("Avis hématologique
sous 2 semaines") decision -- Non --> MGUS("MGUS
Contrôle sérique
et urinaire à 2-6 mois") -- Évolution --> évolution("Pic augmente > 5 g/L
ou 25%") --> avisUrgent MGUS -- Stabilité --> annuel(Bilan annuel) -.-> évolution decision -- Autre --> avis("Avis spécialisé ad-hoc
en absence de pic sérique,
et protéinurie,
rapport CLL et
taux d'Ig normal") gravité -- Oui --> urgences(Urgences)
CLL = chaînes légères libres ; EPS = électrophorèse des protéines sériques ; RAC = ratio albuminurie/créatininurie
