Gonarthrose

Arthrose du genou

SFRhumato • AASM • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La gonarthrose est l’atteinte arthrosique la plus fréquente et peut atteindre les 2 compartiments fémoro-tibial et fémoro-patellaire avec pour complications les risque cardiovasculaire par sédentarité et la dépression
  • Prévention de l’aggravation de l’arthrose du genou: maintien de l’activité physique des membres inférieurs (aquatique ou non)
  • Bilan initial des douleurs des genoux évocatrices de gonarthrose: radiographies des genoux de face en charge, profil, défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion, schuss (de face, en charge avec 30-60° de flexion)
  • Prise en charge et traitement de la poussée de gonarthrose: AINS topiques et oraux, infiltrations de corticoïdes
  • Chirurgie du genou (ostéotomie ou prothèse) en cas d’échec du traitement médical avec altération de la qualité de vie

Gonarthrose
Atteinte la plus fréquente de l’arthrose. Les 2 compartiments du genou peuvent être atteints: fémoro-tibiale (interne surtout, 1/2) et fémoro-patellaire (⅓).
L’évolution de la maladie se fait par poussées de gonalgie et est très variable.
Une synovite chronique est un facteur de mauvais pronostic.
Gonarthrose destructrice rapide
Destruction rapide du cartilage avec aggravation du pincement de 50% en un an. Rechercher une chondrocalcinose associée.

Facteurs de risque de gonarthrose

Rechercher les éléments inducteurs de gonarthrose:

  • Fémoro-tibiale: troubles de la statique des membres inférieurs
    Genu varum (surcharge fémoro-tibiale interne) et genu valgum (surcharge externe).
  • Fémoro-patellaire
    • Dysplasie fémoro-patellaire (subluxation externe de la rotule)
    • Chondromalacie rotulienne (fragilité localisée du cartilage rotulien)
    • Luxations de rotule
  • Obésité
  • Maladies métaboliques
  • Vieillissement
  • Traumatismes articulaires répétés

Épidémiologie de la gonarthrose

En France, chez les 40-75 ans, l’arthrose du genou atteint de 2 à 10% des femmes et 1,5 à 15% des hommes.

Abréviations

AAOS
AAOS
American Academy of Orthopaedic Surgeons
AH
acide hyaluronique
AASAL
anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente
SFR
Société Française de Rhumatologie

L’évaluation clinique pour une gonarthrose recherche le retentissement sur les capacités fonctionnelles et sa sévérité.

Interrogatoire

  • Antécédents
    Traumatismes articulaires, rhumatismes, cardiovasculaires, rénales, gastriques.
  • Facteurs de risque cardiovasculaires
  • Traitements
    • En cours (anticoagulants et antiagrégants)
    • Essayés (posologies, efficacité, tolérance)
    • Nombre d’infiltrations des genoux
  • Arthrose fémoro-tibiale
    • Douleur mécanique diffuse du genou ou interne
    • Gonalgie augmentée aux escaliers, remise en charge, soulagée au repos
    • Pas de réveil nocturne sauf changement de position
    • Chronique avec crises inflammatoires locales
  • Arthrose fémoro-patellaire
    • Douleur mécanique de la face antérieure du genou
    • Augmentée à la descente des escaliers, station assise prolongée et agenouillement
  • Raideur
  • Gêne fonctionnelle
    Recommandation pour des questionnaires types: Indice de Lequesne, KOOS ou WOMAC (PDF).
  • Niveau d’activité physique
  • Qualité de vie

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Examen debout, à la marche, puis couché
  • Déformation, boiterie, lâchage
  • Mobilité, flexion (talon-fesse)
    Craquement audible et palpable en flexion traduit une atteinte du cartilage.
  • Épanchement (choc rotulien, signe du flot, kyste poplité)
  • Amyotrophie
  • Stabilité
  • Recherche coxarthrose et douleur projetée
  • Arthrose fémoro-patellaire
    Douleur augmentée: extension contrariée de jambe, palpation de rotule et pression genou fléchi, rabot, manœuvre de Zohlen (douleur en maintien de rotule lors de contraction du quadriceps).

Examen vidéo du genou

par le COFER

Autres diagnostics à étayer devant des douleurs des genoux.

Douleurs aiguës du genou

Douleurs chroniques du genou

  • Coxarthrose (douleurs projetées)
  • Atteinte méniscale
    Début brutal, sujet jeune, blocages.
  • Ostéonécrose d’un condyle fémoral
  • Fissure du plateau tibial
  • Tumeur osseuse
  • Algodystrophie
  • Tendinopathie
    • Tendinite rotulienne
      Douleur sous-rotulienne majorée à la montée/descente des escaliers, flexion.
    • Tendinite quadricipitale
      Rare. Douleur sus-rotulienne. Rupture à bas bruit du sujet âgé. Échographie.
    • Tendinite de la patte d’oie
      Douleur réveillée en palpation de face interne du tibia sous l’interligne fémoro-tibial interne. Déclenchée par flexion contrariée.
  • Hygroma du genou
    • Bursite pré-rotulienne, profession à risque. Tuméfaction molle, peu douloureuse, antérieure.
    • Traitement par anti-inflammatoires AINS topiques, ponctions évacuatrices avec infiltration de corticoïdes.
  • Radiculalgie
  • Gonarthrose secondaire

Bilan de la gonarthrose

  • NFS, VS, CRP
  • Radiographies des genoux
    • de face en charge et profil
    • Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
    • Schuss (de face, en charge avec 30-60° de flexion)

Absence de syndrome inflammatoire au cours de la gonarthrose. En imagerie, la douleur est mal corrélée au stade radiographique.

En savoir plus: signes radiologiques de l’arthrose des genoux

  • Pincement de l’interligne localisé à un compartiment (voire 2)
  • Arthrose fémoro-tibiale
    • Cliché de face: ostéophytose marginale externe (voire interne)
    • Schuss: ostéophytose des épines tibiales
    • Profil: ostéophytose anté et rétro-tibiale
    • Ostéosclérose sous-chondrale avec géodes du même compartiment
  • Arthrose fémoro-patellaire
    Cliché du défilé à 30°: raccourcissement de l’interligne externe, ostéophytose rotulienne trochléenne externe.

Aucun traitement ne ralentit la perte du cartilage (chondroprotecteur). (SFRhumato 2020)

Traitements de la gonarthrose fémoro-tibiale

Recommandations pour la prise en charge des douleurs de gonarthrose.

Mesures générales de prise en charge de l’arthrose du genou:

  • Antalgie
    • Paracétamol 1 g x 3/j (sans efficacité au-delà)
      • « Son profil d’efficacité/tolérance n’incite pas à le prescrire comme un traitement de fond antalgique au long cours » (SFR 2020)
      • Les opioïdes n’apportent pas de bénéfice (AAOS 2021, surmortalité significative avec le tramadol)
    • AINS oraux: naproxène 550 mg x 2/j
      • Durée la plus courte courte et dose faible recherchées.
      • « Les autres voies d’administration (IM, IV) des AINS n’ont pas lieu d’être dans la gonarthrose »
    • AINS topiques: kétoprofène 2,5% gel x 2/j (ou diclofénac)
      « L’efficacité paraît comparable à celle des AINS per os », « Rapport bénéfice-risque intéressant dans la population de patients avec une gonarthrose ».
  • Traitement fonctionnel
    • Repos, canne
    • Activité physique régulière des membres inférieurs (aquatique ou non). Renforcement musculaire, étirements et travail aérobie
      Tai Chi, yoga, cyclisme, renforcement musculaire.
    • Kinésithérapie: rRenforcement du quadriceps, équilibre, agilité, coordination, auto-exercices
    • Chaussures souples avec semelles amortissantes
    • Arthrose fémoro-tibiale: orthèse (genouillère) articulée de décharge unicompartimentale à visée antalgique
    • Adaptation du poste avec le Médecin du travail ou à défaut un Centre Régional de Pathologies Professionnelles et Environnementales
  • Correction d’un surpoids
  • Pourraient être proposés: acupuncture, TENS, cure thermale

Traitements à ne pas utiliser: bandes adhésives de contention ou orthèses souples, électrothérapie, thermothérapie, ondes de choc, laser, thérapies électromagnétiques.

Infiltrations de corticoïdes

Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être proposées, particulièrement lors d’une poussée inflammatoire avec épanchement articulaire et sont à préférer chez le sujet âgé. Amélioration de courte durée (AAOS 2021).

Le renouvellement des infiltrations est discuté au cas par cas (tolérance, comorbidités, nombre d’injections).

Infiltrations d’acide hyaluronique

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique (AH) dans le genou peuvent être proposées, sans avancer d’effet chondroprotecteur. L’efficacité est retardée par rapport aux corticoïdes.

En défaveur: AAOS 2021 « n’est pas un traitement de routine » et CNGE 2022: « Le conseil scientifique du CNGE conclut à un rapport bénéfice/risque défavorable et conseille d’éviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose ». En faveur: « Le groupe de travail a considéré que leur niveau d’efficacité et leur profil de tolérance les placent comme un outil thérapeutique important de la gonarthrose symptomatique. » – SFR 2020

Pas de certitude entre le choix d’injection unique en séquentielle triple. Le renouvellement des injections est discuté au cas par cas.

Plasma riche en plaquettes (PRP)

De faible niveau de preuve, le PRP pourrait réduire les douleurs et améliorer le mouvement (AAOS 2021).

Arthroplastie du genou - chirurgie de l’arthrose du genou

Indication à l’arthroplastie du genou: gonarthrose symptomatique avérée avec résistance au traitement bien conduit et altération de la qualité de vie.

Un indice de Lequesne ≥ 10-12 doit aussi faire envisager la chirurgie.

Méthodes chirurgicales: ostéotomie de réaxation ou prothèse total de genou (PTG).

Opioïdes forts

Indication limitée des opioïdes aux patients ayant une contre-indication à la chirurgie du genou, en cas d’échec ou de contre-indication aux autres traitements.

« L’efficacité des opioïdes faibles et forts est considérée comme modeste sur la douleur arthrosique. » – SFR 2020

Médicaments anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente peuvent être proposés mais avec une faible efficacité.

Molécules: insaponifiables d’avocat et de soja, chondroïtine, glucosamine, diacéréine (contre-indiquée après 65 ans en antécédent hépatique).

(Pré)-diabétiques: ne pas utiliser de compléments alimentaires avec glucosamine ± chondroïtine (Anses).

Capsaïcine topique faiblement dosée (< 1%)

La capsaïcine topique peut être envisagée, sur ordonnance de préparation magistrale.

Dans 35 à 100% des cas, elle entraîne des brûlures légères locales temporaires.
Les AINS topiques sont le traitement topique de préférence.

Autres traitements de la gonarthrose

Injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires

Manque de recul et insuffisance de données concernant l’efficacité des injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires sur la gonarthrose.

Duloxétine hors AMM

Recours possible à la duloxétine sur prescription par un expert en l’absence d’alternatives thérapeutiques.

Traitements de la gonarthrose fémoro-patellaire

  • Kinésithérapie
    Rééducation isométrique du vaste interne pour réaxer la rotule, auto-exercices.
  • Phase douloureuse: limiter vélo, ski
  • Infiltrations de corticoïdes en poussée
  • Chirurgie en cas d’échec du traitement conservateur

graph TB
  suspicion["Suspicion de gonarthrose
—
- Douleurs mécaniques du genou
avec poussées
- Troubles de la marche,
escaliers, agenouillement"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Traitements en cours
et essayés
- Symptômes et situations
- Raideur
- Gêne fonctionnelle
- Niveau d'activité physique
- Qualité de vie
- Examen clinique") --> bilan("Bilan
—
- NFS, VS, CRP
± Uricémie
- Radiographies des genoux
en charge F + P,
défilé fémoro-patellaire,
Schuss") --> mesures("Mesures générales
—
- Antalgie paracétamol,
opioïdes peu efficaces
- AINS naproxène ou topique
- Repos, canne
- Renforcement musculaire
- Correction d'un surpoids
- Kinésithérapie
- Arthrose fémoro-tibiale:
orthèse articulée de décharge
- Chaussures souples,
semelles amortissantes
- Adaptation du poste de travail") -. Échec .-> rhumatologue("Rhumatologue
± infiltrations") -. Échec .-> orthopédie("Chirurgien orthopédique")
    bilan --> différentiel(Diagnostic différentiel)
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la gonarthrose par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après SFRhumato.