Grossesse

CNGOF • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • 0 alcool et 0 tabac pendant la grossesse, interroger à chaque consultation
  • ⅓ des tests de grossesse sont non conformes (DGCCRF)
  • Vaccins Covid-19, grippe et coqueluche à chaque grossesse, anti-VRS Abrysvo si 32-36 SA de septembre à janvier (une seule dose)
  • Appli officielle du suivi de grossesse: Nata (multilingue)
  • Besoins en calcium: 1 g/j (IOF), alimentation pendant la grossesse (MangerBouger) et guide activité physique (PDF)

Chapitres dédiés:

Rechercher une grossesse avant 32 ans pour avoir 90% de chance d’obtenir 2 enfants (27 ans sans AMP) ou avant 35 ans pour un enfant (32 ans sans AMP). – Habbema et al 2015

678.000 naissances en France 2023 (-6,6 % sur 1 an), soit 1,64 enfant par femme.

Figure. Évolution du nombre de maternités et de l’indicateur conjoncturel de fécondité depuis 1975 en France métropolitaine. Dr JB Fron d’après Drees Les établissements de santé - édition 2022 (fiche 21) et Insee Bilan démographique 2023. NB. Échelle non linéaire en abscisse.

– ICF = Indicateur conjoncturel de fécondité (naissances pour 100 femmes). Précisément: nombre d’enfants qu’aurait une femme tout au long de sa vie, si les taux de fécondité observés l’année considérée à chaque âge demeuraient inchangés. Plus simplement: 1,64 enfants par femme en 2023.

Malgré les fermetures, 43 % des maternités ont réalisé en 2020 moins de 3 accouchements par jour. – Drees Les établissements de santé - édition 2022 (fiche 21)

Figure. Taux de fécondité selon l’âge de la mère en France métropolitaine. Dr JB Fron d’après Insee. Tableaux de l’économie française - Natalité - Fécondité. 2020.. Lecture: en 2019, 100 femmes de 25 ans ont mis au monde 8,0 enfants.
Figure. Taux de mortinatalité totale (spontanée et IMG en France entière) selon la tranche d’âge de la mère. Dr JB Fron d’après Drees Indicateurs de santé périnatale.

Calendrier gestationnel

par GestaClic

Calcul du terme par MonCalendrierDeGrossesse.fr.

Éléments vitaux du suivi de grossesse:

  • Toxiques à chaque consultation
  • Vaccinations
    • Covid-19 et grippe d’octobre à janvier (possibles quel que soit le terme)
    • Coqueluche entre 20 et 36 SA à chaque grossesse
    • (Suspendue) Anti-VRS par Abrysvo une seule fois si terme de 32 à 36 SA de septembre à janvier
      ou Beyfortus chez le nouveau-né à défaut.
    • Avant la grossesse: rattrapage rubéole et varicelle
  • Activité physique
    30 minutes à 1h d’intensité modérée à intense ≥ 5 j/semaine, sédentarité < 7h/j (CNSFF).
Tableau. Suivi simplifié de la grossesse. Dr JB Fron d’après HAS et Collège
Moment Clinique Examen Traitement
Chaque consultation PA, poids, signes de grossesse ECBU si ATCD, toxoplasmose si -, rubéole si -, TSH si sympt. aspécifiques Arrêt alcool/tabac et automédication, vaccin grippe et Covid, alimentation (listériose ++)
Préconceptionnelle
ou 1re consultation (< 10 SA)		 ATCD (gynéco, varicelle), toxiques, profession, vaccinations, précarité, maltraitance, DDR, BU NFS, ferritine, Gpe ABO Rh, ± RAI, ± Gpe ABO Rh de l’homme
Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH, VHC, Ac anti-HBs, ± glycémie, TSH si sympt. aspécifiques et FDR, ± frottis		 acide folique 0,4 mg/j, écho T1 + dépistage T21
4e mois
16-20 SA		 BU (HAS 2024) Cs dentaire
5e mois
20-24 SA		 Écho T2 Vaccin coqueluche
6e mois
24-28 SA		 NFS, AgHBs, ± RAI ± Rattrapage coqueluche
7e mois
28-32 SA		 Écho T3 ± Rhophylac® 300 ± Rattrapage coqueluche
8e mois
32-37 SA		 Gpe ABO Rh, prélèvement vaginal (strepto B) VitD 100.000 UI, Abrysvo, ± rattrapage coqueluche, ± valaciclovir
9e mois
37-42 SA

– HAS 2016, HAS 2009, USPTF 2023, Calendrier vaccinal 2024

Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
Risques des médicaments pendant grossesse et allaitement

Vaccins chez la femme enceinte

Vaccins à réaliser pendant la grossesse (chapitre dédié Vaccination):

  • Covid-19 ARNm et grippe quel que soit le terme (RR de réanimation sans vaccination: 18)
  • dTcaPolio à chaque grossesse entre 20 et 36 SA (BoostrixTetra, Repevax)
    Délai minimal entre 2 doses de 4 semaines.
  • Anti-VRS (Abrysvo) de septembre à janvier entre 32 et 36 SA

– Ministère de la Santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2024. Décembre 2024. (PDF) et Vaccination Info Service

Pour toutes les femmes à la 1re grossesse (sauf carte de groupe): double détermination du groupe sanguin rhésus D (RhD, dit rhésus 1 – RH-1) et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) si rhésus négatif ou antécédent de transfusion dès le premier trimestre de grossesse.

Fiche info CNGOF allo-immunisation T1 (PDF)

Femme Rhésus D négatif

  • Information sur l’immunisation anti-rhésus D: dépistage, suivi (RAI au 1er trimestre, 6e, 8e et 9e mois), prévention
  • Avant 12 SA avec géniteur rhésus 1 positif ou inconnu: pas d’immunoglobulines anti-D en cas d’IVG, de grossesse arrêtée, de fausse couche ou de métrorragies sur grossesse évolutive

– CNGOF 2024

  • Détermination du RhD chez le conjoint
    Si le conjoint est rhésus 1 positif ou inconnu: génotypage RhD fœtal sur sang maternel à partir de 11 SA (que la grossesse soit unique ou multiple).
  • Si génotypage RhD fœtal:
    • Fœtus RhD positif: injection d’immunoglobuline humaine anti-D (IgRh, Rhophylac® 300) à 28 SA (avant si évènement à risque)
    • Fœtus RhD négatif: 2e génotypage après 15 SA à au moins 2 semaines du premier. Si RhD négatif confirmé, pas de prévention d’allo-immunisation nécessaire.
    • Si le Rhésus D fœtal ne peut être déterminé sur 2 prélèvements: le considérer comme RhD positif

– CNGOF 2017

NB. Suivi de la RAI également en cas d’antécédent de transfusion.

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec ou sans injection de produit de contraste peut être réalisé s’il est indiqué pour la mère, « la balance bénéfice/risque de cet examen devant prévaloir à la décision de sa réalisation ».

– CNGOF/SFMU/SFAR 2022

Traumatisme pendant la grossesse

Chute ou traumatisme thoraco-abdominal non grave: examen obstétrical systématique après 20 SA

– CNGOF/SFMU/SFAR 2022

Menace d’accouchement imminent

Signes prédictifs d’accouchement imminent à l’interrogatoire:

  • Multiparité
  • Antécédent d’accouchement extra-hospitalier ou rapide
  • Contractions utérines douloureuses et rapprochées
  • Envie de pousser

Toucher vaginal avant appel urgent de l’équipe obstétricale prévue.

En ville, position gynécologique suggérée pour pouvoir réaliser la manœuvre de Mc Roberts (décubitus dorsal, cuisses hyperfléchies sur le tronc et avec possibilité d’abaisser la tête fœtale dans l’axe ombilico-coccygien).

Pas d’épisiotomie systématique.

– CNGOF/SFMU/SFAR 2022

Menace d’accouchement prématuré (MAP)

Pas de transport en SAMU systématique des MAP.

– CNGOF/SFMU/SFAR 2022

Section en chantier

AET
apport énergétique total

Augmentation des besoins énergétiques au cours de la grossesse

Tableau. Augmentation des besoins énergétiques pendant la grossesse selon l’Anses 2019
Terme de la grossesse Augmentation des apports (kcal/j)
T1 70
T2 260
T3 500
Allaitement 500

– Anses. Avis de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail relatif à l’actualisation des repères alimentaires du PNNS pour les femmes enceintes ou allaitantes. 2019. (PDF)

Il est déconseillé de descendre sous 1600 kcal/j (même si obésité, Eades et al 2017)

Objectif de prise de poids pendant la grossesse

Tableau. Prise de poids recommandée selon l’indice de masse corporelle avant la grossesse. Dr JB Fron d’après IOM Pregnancy Weight Guidelines 2009
Morphotype IMC avant grossesse (kg/m²) Prise de poids recommandée
pendant la grossesse (kg)
Maigreur < 18,5 12,5 - 18
Poids normal 18,5 - 24,9 11,5 - 16
Surpoids 25 - 29,9 7 - 11,5
Obésité ≥ 30 5 - 9

– Louvet et al; Société Francophone du Diabète (SFD). Nutrition et diabète gestationnel. Recommandations de bonnes pratiques. 2022. (PDF)