Hématurie

CUEN • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’hématurie est la présence anormale d’hématies dans les urines, soit visible (hématurie macroscopique), soit à l’ECBU avec hématies ≥ 104/mL (hématurie microscopique). Le bilan est identique dans les 2 cas
  • Éliminer un diagnostic différentiel: coloration (rifampicine, hémoglobinurie, porphyrie, betterave), urétrorragie, méno-métrorragie, hémospermie
  • L’examen clinique recherche des arguments en faveur de l’étiologie de l’hématurie (âge, antécédents, tabac, symptômes)
    • Hématurie urologique: hématurie isolée ou avec douleurs, caillots, brûlures mictionnelles
    • Hématurie néphrologique: hématurie totale, indolore, sans signes fonctionnels urinaires, protéinurie souvent associée
  • Le bilan est systématique devant toute hématurie: NFS, TP, TCA, créatinine, ECBU matinal, complété selon l’orientation:
    • Orientation urologique: cytologie urinaire, échographie des des voies urinaires, uroscanner
    • Orientation néphrologique: cytologie quantitative des urines, protéinurie des 24 heures
  • La prise en charge de l’hématurie est étiologique par le spécialiste (urologue ou néphrologue)

Chapitre lié: cancer de la vessie

Hématurie
Présence anormale d’hématies dans les urines. À l’ECBU: ≥ 10 hématies/mm³ ou ≥ 104/mL.
Elle peut être visible à l’œil nu (hématurie macroscopique) ou non (hématurie microscopique). Elle est d’origine urologique ou néphrologique. L’hématurie d’effort est un diagnostic d’élimination.
Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et la gravité de la maladie causale.

Diagnostic différentiel d’une hématurie

Autres diagnostics à étayer devant une hématurie:

  • Urétrorragie
    Saignement urétral en dehors de la miction.
  • Saignement génital: méno-métrorragie, hémospermie
  • Coloration
    Coloration par un médicament (rifampicine, métronidazole), pigments (hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie), aliments (betterave).

Ces situations peuvent donner des faux positifs à la bandelette urinaire (BU).

Abréviations

CUEN
Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie
ECBU
Examen cytobactériologique des urines
PBR
ponction-biopsie rénale
SFU
signes fonctionnels urinaires

Hématuries d’origine néphrologique

Une origine rénale est suspectée en cas d’antécédents personnels ou familiaux de néphropathie ou en cas de signes d’orientation (hypertension artérielle, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie, insuffisance rénale).

  • Hématuries néphrologiques microscopiques
    • Glomérulonéphrite à dépôts d’IgA primitive (maladie de Berger)
    • Glomérulonéphrite à dépôts d’IgA secondaire: purpura rhumatoïde, cirrhose
    • Glomérulonéphrite rapidement progressive
    • Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
    • Glomérulonéphrite membrano-proliférative
    • Syndrome d’Alport
      Antécédents familiaux, surdité, atteinte ophtalmologique.
    • Autres: néphropathies interstitielles aiguës (médicamenteuse ++), syndrome hémolytique et urémique (SHU)
    • Enfant: surtout syndrome d’Alport et glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
  • Hématuries néphrologiques macroscopiques
    • Elles sont à rechercher après le bilan urologique
    • Néphropathie à IgA
    • Glomérulonéphrite rapidement progressive
      Vascularite systémique et protéinurie.
    • Polykystose rénale
    • Nécrose papillaire
      Tableau de colique néphrétique, diabète, AINS, drépanocytose.
    • Infarctus rénal
    • Maladie thrombo-embolique
    • Thrombose de veine rénale

Hématuries d’origine urologique

Causes urologiques à éliminer en priorité: tumeur des voies urinaires, infection et lithiase.

Chez l’enfant, les principales étiologies urinaires d’une hématurie sont: infection urinaire, lithiase, traumatisme et tumeurs.

« L’hématurie microscopique a la même valeur diagnostique que l’hématurie macroscopique. » – CUEN 2023. Un cancer de vessie doit être éliminé chez le (ancien) fumeur.

Caractères sémiologiques de l’hématurie macroscopique:

  • d’origine rénale: totale, indolore, SFU absents, protéinurie souvent associée (glomérulaire)
  • d’origine urologique: isolée ou avec douleurs, caillots, brûlures mictionnelles
    Elle est initiale (uréthro-cervico-prostatique), terminale (vésicale) ou totale.

Interrogatoire

  • Antécédents: urologiques, néphropathie, hypertension artérielle, traumatisme abdominal, radiothérapie pelvienne, bilharziose urinaire
  • Antécédents familiaux: néphropathie, cancer
  • Tabagisme
  • Expositions professionnelles aux amines aromatiques
    Peintures, métal, pétrole, charbon.
  • Traitements: anticoagulant, antiagrégant (ne dispense pas du bilan), cyclophosphamide
  • Expositions sexuelles
  • Hématurie
    • Contexte de découverte
    • Infection récente
    • Menstruations
    • Chronicité
    • Moment de la miction: initiale, terminale, totale
    • Aspect: rosé, rouge, brunâtre
    • Caractères: douleurs, caillots, signes fonctionnels urinaires (SFU)
    • Autres symptômes: fièvre, frissons, œdèmes des membres inférieurs, rétention d’urines

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Palpation abdominale
  • Recherche d’œdèmes des membres inférieurs
  • Bandelette urinaire (Se 90%, risque de faux positifs)

Situations où réaliser une bandelette urinaire

  • Dépistage systématique
  • Bilan d’une pathologie: hypertension artérielle, protéinurie, œdèmes des membres inférieurs, insuffisance rénale
  • Antécédents familiaux de néphropathie, maladie de système, tabagisme ancien

Bilan d’une hématurie

  • NFS
  • TP, TCA
  • Créatininémie, DFG CKD-EPI
  • ECBU matinal (après toilette, en dehors des menstruations)

Bilan complémentaire lorsque l’hématurie est confirmée par l’ECBU:

  • Si orientation urologique (isolée ou avec douleurs, caillots):
    • cytologie urinaire
    • échographie des voies urinaires
    • uroscanner
    • adresser à l’urologue en l’absence d’infection urinaire
  • Si orientation néphrologique (totale, indolore, SFU absents):
    • cytologie quantitative des urines
    • protéinurie des 24 heures
      voire rapport protéinurie/créatininurie en dehors des épisodes d’hématurie macroscopique
    • adresser au néphrologue pour ponction-biopsie rénale (PBR)

NB. En cas de persistance des symptômes et malgré un bilan normal, les explorations doivent être renouvelées (surtout après 40 ans et chez le fumeur).

L’ECBU

Une hématurie doit être confirmée par un ECBU sur les urines du matin (après toilette locale).

L’ECBU peut également identifier des cylindres hématiques ou des hématies déformées (acanthocytes) signant une origine néphrologique.

La prise en charge de l’hématurie est principalement étiologique avec avis spécialisé (urologue ou néphrologue) en l’absence de cause évidente (infection urinaire, colique néphrétique).

L’hospitalisation devant une hématurie est urgente en cas de caillots nombreux, surinfectés (pyélonéphrite) ou compliqués de rétention urinaire.

graph TB
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macroscopique
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Urines rosées à brunes"] --> ECBU("Clinique:
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    ECBU -- Néphrologique --> néphrologique("- Cytologie quantitative
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  microscopique["Suspicion d'hématurie
microscopique
—
Sang détecté à la BU"] --> ECBU
    ECBU -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Infection urinaire
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Figure. Prise en charge d'une hématurie par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après Collèges.