Hémorroïdes et maladie hémorroïdaire

ASCRS • ESCP • SNFGE • SNFCP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le diagnostic d’hémorroïdes est clinique
  • L’examen clinique vise à éliminer un diagnostic différentiel (fissure anale, tumeur, condylomes …)
  • Bilan avec coloscopie après 50 ans ou en cas d’antécédents de cancer colorectal
  • La prise en charge des hémorroïdes est surtout symptomatique avec: lutte contre la constipation (laxatifs ispaghul, hydratation …), topiques (non remboursés: corticoïdes ± anesthésiques, carraghénates), veinotoniques voire traitement instrumental. Ces traitements sont globalement aussi utiles pendant la grossesse (CRAT)
  • L’incision de la thrombose hémorroïdaire externe n’est pas systématique
  • Avis proctologique en cas d’hémorroïdes chroniques, échec du traitement ou anomalie à l’examen

Chapitres liés: fissure anale, incontinence fécale

Hémorroïdes
Formations vasculaires superficielles (souvent 3-4 éléments) de la muqueuse digestive terminale associés à des réseaux artériels et veineux présents depuis la naissance de part et d’autre de la ligne pectinée de l’anus (hémorroïdes internes et externes).
Une irritation le plus souvent mécanique peut déclencher des poussées de douleurs voire des saignements. La maladie hémorroïdaire est une pathologie très fréquente dans les pays développés (prévalence 4,4-45 %).

Abréviations

ASCRS
American society of Colon and Rectal surgeons
CCR
cancer colorectal
ESCP
European Society of ColoProctology
NR
non remboursé
SNFCP
Société Nationale Française de Colo-Proctologie
SNFGE
Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

Le diagnostic d’hémorroïdes est clinique.

Interrogatoire

  • Grossesse
  • Antécédents
    Digestifs (syndrome de l’intestin irritable, MICI, diverticules), gynéco-obstétricaux, infections sexuellement transmissibles (IST).
  • Antécédents familiaux: cancer colorectal
  • Traitements en cours et essayés pour les hémorroïdes
  • Alimentation: contenu en fibres
  • Symptômes hémorroïdaires
    • Ancienneté des problèmes anaux
    • Examens déjà réalisés (coloscopie)
    • Constipation
    • Prurit
    • Rythme des poussées douloureuses
    • Hémorroïdes internes: rectorragies indolores suivants les selles
    • Thrombose hémorroïdaire: tuméfaction douloureuse d’apparition brutale à l’entrée de l’anus
      Tension et brûlure du canal anal en cas de thrombose interne (plus rare).
    • Prolapsus hémorroïdaire
  • Rythme des selles, troubles du transit associés, modifications du transit
  • Symptômes à étayer: troubles du transit (intestin irritable, cancer du côlon), autres douleurs
  • Signes fonctionnels urinaires ou prolapsus associé
  • Qualité de vie

Examen clinique

L’examen est plus facile en décubitus latéral gauche (position de Sims):

  • Inspection de la marge anale
    Hémorroïdes externes, thrombose hémorroïdaire, marisques (bourrelet charnu séquellaire d’une thrombose hémorroïdaire) et diagnostic différentiel (fissure anale, oxyurose …).
  • Prolapsus hémorroïdaire, rectal ou gynécologique
  • Toucher rectal (omis en cas de crise)

Les hémorroïdes internes ne sont visibles qu’en anuscopie et nécessitent donc un avis spécialisé proctologique.

Coloscopie

Indications à la coloscopie:

  • Rectorragies non expliquées
  • Symptômes abdominaux: douleurs, distention, installation d’une constipation inhabituelle
  • Persistance de rectorragies après traitement instrumental hémorroïdaire
  • Risque élevé de cancer colorectal

– ASCRS 2023

Traitements anti-hémorroïdaires pendant la grossesse et l’allaitement (CRAT).

L’objectif de la prise en charge médicale des hémorroïdes est de soulager les symptômes:

  • Antalgie: paracétamol, anti-inflammatoires AINS 5-10 jours
    Forme très œdémateuse: corticoïdes.
  • Bains de siège
  • Glaçage (ex petits pois congelés)
  • Topiques environ 7 jours
    • Prescrire®: lubrifiant type vaseline
    • Corticoïdes ± anesthésiques
      Spécialités (NR): Deliproct®, Rectoquotane®, Sédorrhoïde crise hémorroïdaire®, Titanoréïne crème®, Titanoréïne lidocaïne 2%®, Tronothane 1%®, Ultraproct®.
    • Carraghénates NR (Titanoréïne crème®, Titanoréïne lidocaïne 2%®)
  • Veinotoniques:
    • Flavonoïdes (diosmine, rutosides)
      Diminuent la durée et l’intensité des symptômes internes (dont rectorragies). En cure courte ou au long cours.
    • Ginkgo Biloba, troxerutine cure courte (Rheoflux®, Veinamitol®)
  • Lutte contre la constipation:
    • Boire 1,5 L/j
    • Alimentation riche en fibre
    • Ne pas se retenir, éviter les efforts de poussée, position adaptée (marchepied), limiter le temps aux toilettes
    • Éviter la station assise prolongée, activité physique régulière
    • Laxatifs mucilages (ispaghul) au long cours ou en cure courte lors des crises hémorroïdaires.
  • Information du patient: information SNFCP et FAQ Hémorroïdes

NR = non remboursé

NB. La contre-indication aux épices est mal étayée.

En cas d’échec des traitements médicamenteux, avis du proctologue pour envisager un traitement instrumental.

La thrombose hémorroïdaire externe

Prise en charge de la thrombose hémorroïdaire externe: AINS, antalgiques, régulateurs du transit et topiques voire veinotoniques. (SNFCP)

Traitements le plus efficace à J4 sur la douleur de thrombose hémorroïdaire: hémorroïdectomie > nitroglycérine topique Rectogesic® NR > thrombectomie (Cavcié J 2001). Pas de différence d’efficacité à 1 mois.

« L’incision ou l’excision de la thrombose hémorroïdaire externe n’est pas systématique ». – SNFCP

La thrombose hémorroïdaire interne ne doit pas être incisée ni excisée.

L’excision de thrombose hémorroïdaire externe se cote EGFA007 (62,70 €).

Pour en savoir plus : les traitements des hémorroïdes internes

Le traitement des hémorroïdes internes peut être: instrumental par ligature élastique (± répétées), photocoagulation infrarouge, laser, injections sclérosantes.

En cas d’échec une chirurgie hémorroïdaire par hémorroïdectomie pédiculaire est discutée.

graph TB
  symptômes["Symptômes hémorroïdaires
—
- Prurit
- Poussées douloureuses
- Rectorragies
- Tuméfaction douloureuse
- Tension et brûlure du canal anal
- Trouble du transit
- Prolapsus"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Traitements
- Alimentation
- Symptômes
- Qualité de vie
- Examen proctologique") --> coloscopie("Indication à la coloscopie ?
—
- +50 ans sans coloscopie
dans les 10 ans
- ATCD familial de CCR
- TIF positif
- Diagnostic incertain") -- Oui --> spécialiste("Gastro-entérologue
pour coloscopie") --> traitement("Prise en charge
—
- Topiques
- Veinotoniques
- Lutte constipation") -- Échec --> proctologue(Avis proctologique)
    coloscopie -- non --> traitement
  style symptômes stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge des hémorroïdes par le médecin généraliste. Drs Alaedine Benani et JB Fron d'après ESCP 2020, SNFGE, SNFCP et ASCRS.