Hernies pariétales: inguinales, crurales, ombilicales et de la ligne blanche
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Le diagnostic de hernie est clinique sans nécessité d’examen complémentaire
- La palpation des orifices herniaires doit être systématique chez le nourrisson (surtout en cas de vomissements ou pleurs inexpliqués)
- Proposition d’une chirurgie puisque toute hernie peut s’étrangler
- Toute hernie étranglée est une urgence chirurgicale
- Guide d’information patient SFCD/FCVD: éventration (PDF), hernie de l’aine (PDF), hernie ventrale (PDF)
- Hernie inguinale (HI)
- Protrusion pathologique du péritoine à travers le canal inguinal ou directe par espacement des muscles abdominaux. Elle peut contenir de l’intestin aboutissant à une tuméfaction de l’aine.
- Engouement herniaire
- Hernie de réduction difficile avec tableau léger de douleurs inguinales, troubles du transit voire nausées.
Signe d’une menace d’étranglement et donc indication formelle à la chirurgie. - Étranglement herniaire
- Urgence chirurgicale pour blocage d’une anse digestive dans la hernie amenant à son ischémie et sa perforation.
- Éventration
- Hernie à travers un orifice secondaire à une précédente incision. Souvent à distance d’une laparotomie.
- Éviscération
- Lésion survenant en post-opératoire précoce. Urgence chirurgicale par rupture du péritoine amenant les viscères à l’air ou sous la peau.
Abréviations
- AAP
- American Academy of Pediatrics
- HAS
- Haute Autorité de Santé
Urgence chirurgicale par risque de perforation digestive:
- Douleurs intenses permanentes de début brutal dans le périmètre d’un orifice herniaire
- Hernie irréductible
- Syndrome occlusif: nausées, arrêt du transit
Adresser immédiatement aux urgences.
Toutes les hernies peuvent s’étrangler.
La hernie inguinale est très fréquente et atteint surtout l’homme. Elle peut être congénitale ou acquise.
Clinique de la hernie inguinale de l’adulte
Signes et symptômes d’une hernie inguinale chez un adulte:
- Tuméfaction de l’aine à l’effort, indolore, impulsive à la toux, expansive à l’effort, réductible ± gênante
- Observée à l’examen
Couché au repos puis en poussée puis debout. Examen bilatéral et ombilical. - Recherche de l’orifice herniaire
Charge le scrotum et recherche le canal inguinal où normalement le doigt ne peut s’infiltrer. - Prendre en compte la profession et le niveau d’activité physique
- Facteurs favorisants la hernie
BPCO et toux chronique, constipation, dysurie.
Pas d’examen complémentaire, le diagnostic de hernie inguinale est clinique.
Diagnostic différentiel de la hernie inguinale
Intérêt de la transillumination et du caractère non réductible à l’examen clinique.
- Lipome
- Adénopathie inguinale
- Hydrocèle ou kyste volumineux du cordon spermatique
- Éventration sur cicatrice
- Nodule de perméation de carcinose péritonéale
- Hernie crurale
Surtout chez la femme, tuméfaction à la racine de la cuisse, difficile en cas de surpoids.
Traitement de la hernie inguinale
Adresser toute hernie inguinale au chirurgien digestif pour évaluer une chirurgie prophylactique par risque d’étranglement.
Le traitement de référence de la hernie symptomatique est une chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale pour fermeture de l’orifice.
« Palpation obligatoire des orifices herniaires chez tout nourrisson, surtout en cas de prématurité et/ou de vomissement, douleur … » – CCVD
- Fréquente, congénitale (95%), 80% de garçons, prévalence jusqu’à 20% chez le prématuré
- Par persistance du canal péritonéo-vaginal (processus vaginalis, canal de Nück chez la fille) et non par défaut de la paroi musculo-aponévrotique.
- Le diagnostic de hernie est clinique
- Tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale, arrondie, molle, indolore et souple, intermittente, impulsive à la toux, réductible de contenu digestif (garçon, ovaire chez la fille)
- Réductible spontanément ou en pression douce en haut et en dehors avec sensation de gargouillement
- Palpation des testicules
- Rechercher une urgence chirurgicale: engouement (tuméfaction dure, douloureuse, irréductible spontanément) ou étranglement herniaire (occlusion intestinale: douleurs, météorisme, refus alimentaire puis vomissements, malaise, rectorragie)
- Fille: jamais de réduction car la hernie contient l’ovaire (intestin après 1 an): chirurgie semi-urgente
- Pas d’examen complémentaire
- Traitement chirurgical systématique en semi-urgence chez l’enfant
La hernie crurale atteinte surtout les femmes:
- Le diagnostic de hernie crurale est clinique
- Pas d’examen complémentaire
- Chirurgie systématique par risque élevé d’étranglement herniaire
La hernie ombilicale de l’enfant:
- Très fréquente (15-20%, prématuré +++) par hernie au travers de l’orifice ombilical
- Apparaît souvent les premières semaines de vie et augmente en volume durant 6 mois
- Guérison spontanée sous 3 ans le plus souvent (7 ans chez l’enfant à peau noire)
- Le diagnostic est clinique avec tuméfaction aux caractères herniaires centrée sur l’ombilic
- Pas d’examen complémentaire
- Chirurgie après 4-5 ans (7 ans si enfant à peau noire)
- Orifice anormal entre le processus xyphoïde et l’ombilic
- Tuméfaction sous-cutanée, arrondie, ferme et sensible à la palpation (contenu graisseux)
- Hernie douloureuse à l’effort et à la palpation mais sans danger (contenu graisseux)
- Chirurgie si gêne dans la vie quotidienne
graph TB
hernie[Hernie pariétale]
style hernie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
hernie --> etranglement("Engouement/étranglement ?
—
- Douleurs intenses
- Hernie dure, irréductible
- Syndrome occlusif")
etranglement -- Non --> clinique(Examen clinique détaillé)
clinique --> inguinale(Inguinale ou crurale) --> chirurgie(Chirurgie)
clinique --> ombilicale(Ombilicale
- Attendre les 3 ans
ou 7 si enfant à peau noire) -.-> chirurgie
clinique --> ligneBlanche(Ligne blanche) -- Gêne quotidienne --> chirurgie
etranglement -- Oui --> urgences(Urgence vitale)
