Hirsutisme

Hirsutisme

Excès de poils longs, drus et pigmentés, présents chez les femmes sur des zones androgénodépendantes.
L’hirsutisme atteint de 5 à 15% des femmes.

Zones androgénodépendantes

Lèvre supérieure, menton, joue, poitrine, ligne ombilico-pubienne, fesse, dos, région lombaire, bras, face antérieure des cuisses.

Hypertrichose

Excès de poils sous forme de duvet sur des zones non androgéniques. Elle est localisée (autour d’un grain de beauté) ou diffuse.

Elle atteint autant les femmes que les hommes.

Abréviations

17OHP

17-hydroxyprogestérone (17α-hydroxyprogestérone)

ACP

acétate de cyprotérone

COP

contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)

EE

éthinyl-estradiol

SFE

Société française d’endocrinologie

SOPK

syndrome des ovaires polykystiques

Les causes d’hirsutisme sont endocriniennes (80 %), gynécologiques et idiopathique:

• Hirsutisme avec hyperandrogénie
  • Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Première cause (70-80%).
    Défini par la présence ≥ 2 critères: hyperandrogénie chronique non expliquée autrement, oligoovulation, aspect échographique d’ovaires polykystiques.
• Hirsutisme sans hyperandrogénie
  • Syndrome de Cushing
  • Acromégalie
  • Hyperprolactinémie
  • Syndrome sévère de résistance à l’insuline
  • Hypothyroïdie
  • Hyperplasie congénitale des surrénale
  • Idiopathique (5-20%)
    50% en cas d’hirsutisme léger.

Diagnostic différentiel

• Duvet
• Hypertrichose

Le diagnostic d’hirsutisme est clinique.

Interrogatoire

Signes et symptômes à rechercher devant une plainte d’hirsutisme:

• Âge de survenue, évolution de la pilosité
• Signes d’hyperandrogénie: Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée
  En faveur d’un SOPK: règles irrégulières, infertilité, surpoids.
• Hypercorticisme
  Obésité centrale, acanthosis nigricans.
• Signes de virilisme (cause tumorale ovarienne ou surrénalienne)
  Alopécie frontale et calvitie, accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie clitoridienne et musculaire, raucité de la voix.
• Hyperplasie congénitale des surrénales
  Accroissement progressif de la pilosité, premières règles tardives chez une petite femme, virilisme, troubles menstruels.
• Signes d’acromégalie
• Idiopathique: antécédents familiaux, isolé sans hyperandrogénie ni virilisme
• Médicaments pris
  Si iatrogène, apparition le plus souvent après plusieurs mois et régression en quelques mois après l’arrêt du traitement.
  • Gel de testostérone par le partenaire
  • Anabolisants, testostérone/DHEA, danazol, tibolone
  • Lévonorgestrel et progestatifs
  • Corticoïdes (même inhalés)
  • Minoxidil
  • Ciclosporine, tacrolimus
  • Phénytoïne, acide valproïque

Grade de l’hirsutisme

Score Ferriman-Gallwey de l’hirsutisme.
Le seuil thérapeutique dépend des origines (voir traitement):

• Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
• Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
• Amérique latine ≥ 6
• Chinoise Han ≥ 2
• Asie du Sud-Est ≥ 7

Voire un virilisme: Alopécie frontale et calvitie, accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie clitoridienne et musculaire, raucité de la voix.

Adresser à l’endocrinologue en cas de signes d’hyperandrogénie ou de virilisation.

Bilan d’un hirsutisme

• Hirsutisme avec aménorrhée: bHCG
• Si score Ferriman-Gallwey anormal (voir Clinique): testostéronémie entre 8 et 11 heures.

En cas de testostérone augmentée (hyperandrogénie), compléter le bilan avec: DHEA (déhydroépiandrostérone), 17-hydroxyprogestérone (en phase folliculaire ou à tout moment si aménorrhée ou spanioménorrhée).

Échographie pelvienne transvaginale

L’échographie pelvienne recherche une tumeur ovarienne en cas d’hyperandrogénie sévère ou en présence d’une aggravation de l’hirsutisme.

La prise en charge de l’hirsutisme comporte des mesures cosmétiques, parfois un traitement hormonal voire des thérapeutiques spécifiques.

Mesures hygiéno-diétetiques et cosmétiques

• Mesures cosmétiques: rasage, épilation (pince, cire)
• Photo-épilation si poils foncés, électrolyse si clairs
  Pendant le traitement, ajout possible d’éflornithine crème (Vaniqa 11,5%) x 2/j pour accélérer la chute des poils.
• Si obésité ou ovaires polykystiques (SOPK): correction d’un surpoids et activité physique contre l’insulinorésistance

En cas d’hyperandrogénie: maintenir un traitement médicamenteux pour éviter la repousse des poils.

Indications au traitement médicamenteux

Le seuil de traitement pour l’hirsutisme dépend des origines et du score Ferriman-Gallwey:

• Américaine ou anglaise noire/blanche: ≥ 8
• Méditerranéenne, Espagnole, Moyen-Orientale: ≥ 9-10
• Amérique latine ≥ 6
• Chinoise Han ≥ 2
• Asie du Sud-Est ≥ 7

Traitement médicamenteux de l’hirsutisme

Traitement d’hirsutisme modéré et/ou d’acné de la femme non ménopausée (SFE 2020):

Contraception orale œstroprogestative (COP) pendant au moins 6 mois.

• Pas de supériorité d’une contraception œstroprogestative sur l’autre
• Si SOPK: éviter le lévonorgestrel
• Si risque vasculaire (sans contre-indication): estradiol réduit à 20 µg et progestatif à bas risque thrombo-embolique (lévonorgestrel, norgestimate)
• Si DIU (stérilet) ou implant: utiliser les anti-androgènes

En cas d’échec, ajouter un anti-androgène: spironolactone 100 mg x 1-2/j (sauf insuffisance rénale ou risque de grossesse)

Chaque essai de traitement anti-androgène devrait durer au moins 6 mois.

Hirsutisme sévère avant la ménopause

En cas d’hirsutisme sévère, adresser à l’endocrinologue pour associer:

• Acétate de cyprotérone (Androcur®, gén) 50 mg/j x 1-2/j (max 300 mg/j) des jours 5 à 15 (TODO:)
  Prescription restreinte, réévaluation annuelle et mesures de dépistage des méningiomes (dose cumulée).
• Avec de l’éthinyl-estradiol 20-35 mg de J5 à J25 (TODO:)

Effets indésirables: polydipsie, polyurie, nausées, asthénie, troubles digestifs, aménorrhée secondaire, spottings et métrorragies, hématométrie avec douleurs pelviennes violentes, dyspareunie, baisse de libido, prise de poids.

En cas d’échec, substituer par la spironolactone (avec une contraception efficace, indication hors AMM).