Hypercholestérolémie familiale
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Évoquer une hypercholestérolémie familiale (HF) en cas de: hérédité cardiovasculaire, coronaropathie avant 55/60 ans (H/F), proches avec xanthomes des tendons ou HF, LDL > 1,9 g/L (1,5 chez l’enfant), arc cornéen complet avant 45 ans
- Le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale est clinique sur les critères Dutch Lipid Clinic Network: hérédité et événements précoces cardiovasculaires, xanthomes, arc cornéen, xanthélasma (voir Critères diagnostiques)
- Bilan de l’hypercholestérolémie familiale: bilan lipidique avec confirmation, créatininémie, albuminurie sur échantillon, TSH, consultation de cardiologie
- Le risque cardiovasculaire est au moins élevé
- Prise en charge de l’hypercholestérolémie familiale: statine de forte intensité pour LDL < 0,7 g/L et réduction ≥ 50%, ± ézétimibe ± anti-PCSK9, correction des facteurs de risque cardiovasculaire, suivi pluridisciplinaire et dépistage familial
Chapitres liés: statines et syndrome coronarien chronique
- Hypercholestérolémie familiale (HF)
- Maladie métabolique génétique autosomique dominante provoquant une exposition à des taux élevés de LDL cholestérol (par dysfonction des récepteurs aux LDL) sur toute la vie et d’un risque cardiovasculaire élevé (coronaropathie +++). Les sujets homozygotes (HFHo) ont des taux de LDL très élevés (+5 g/L contre 1,55 à 5 g/L pour les hétérozygotes).
- La prévalence de l’hypercholestérolémie familiale est estimée à 0,5% (avec de fortes variations selon les origines) et est sous-diagnostiquée. 5% des syndromes coronariens avant 60 ans et 20% avant 45% sont attribués à l’hypercholestérolémie familiale.
| Âge | LDL cholestérol (≥ à, g/L) |
|---|---|
| +30 | 2,5 |
| 20-29 | 2,2 |
| -20 | 1,9 |
Abréviations
- EAS
- European Atherosclerosis Society
- ESC
- European Society of Cardiology
- HF
- hypercholestérolémie familiale
Critères Dutch Lipid Clinic Network Diagnostic Criteria pour le diagnostic de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote
Le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale est clinique avec les critères DLCN ci-dessous (probable au-delà de 5 et certaine pour un score > 8).
Critères Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) pour le diagnostic de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote de l’adulte promus par l’ESC.
DLCN
Pas d’argument diagnostique d’HF
Autres critères diagnostiques de l’hypercholestérolémie familiale: MEDPED, Simon Broome Register Diagnostic Criteria.
Les symptômes peuvent débuter dans l’enfance chez les homozygotes.
Interrogatoire
- Antécédents
- Facteurs de risque cardiovasculaire
Hérédité (événement cardiovasculaire ou maladie cardiovasculaire au premier degré avant 55/65 ans chez un H/F), tabagisme, hypertension, obésité, sédentarité. - Antécédents familiaux: cardiovasculaires, métaboliques
- Traitements en cours (corticoïdes, ciclosporine)
- Dosages lipidiques antérieurs
- Symptômes cardiovasculaires
Le risque cardiovasculaire en cas d’hypercholestérolémie familiale est d’emblée au moins élevé (ne pas utiliser le SCORE2).
Examen clinique
Les signes cliniques sont inconstants mais spécifiques:
- Xanthomes des tendons ou tubéreux
- Arc cornéen avant 45 ans
- Xanthélasma avant 25 ans
Dépôt lipidique palpébral.
En l’absence de signes cliniques (xanthomes) et d’hérédité cardiovasculaire ou de maladie cardiovasculaire, un LDL > 1,9 g/L définit à lui seul un haut risque cardiovasculaire.
Évoquer le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale en cas de LDL > 1,9 g/L sans traitement.
Bilan lipidique
Intérêt du dépistage de l’HF par un bilan lipidique entre 9 et 11 ans en cas d’hérédité cardiovasculaire ou d’hypercholestérolémie (Bouhairie 2015)
Bilan biologique: bilan lipidique de contrôle à 1-12 semaines d’intervalle, créatininémie, albuminurie sur échantillon, TSH
Le bilan lipidique n’a pas besoin d’être réalisé à jeun (ESC 2021)
Bilan cardiologique
La coronaropathie est la cause principale de mortalité prématurée et nécessite une évaluation spécialisée.
Des imageries vasculaires (coronariennes ++) sont recommandées. Adresser au cardiologue pour une évaluation spécialisée.
La prise en charge de l’hypercholestérolémie familiale est pluridisciplinaire (suivi par le cardiologue et l’endocrinologue).
Correction des autres facteurs de risque cardiovasculaire
- Arrêt du tabac obligatoire
- Correction d’un surpoids et d’une obésité abdominale
- Régime méditerranéen et suivi diététique
- Limiter les apports en sel à 5-6 g/j
- Activité physique
- Endurance: 150-300 minutes (ou 75-150 minutes intenses)
- Renforcement ≥ 2 jours par semaine (1-3 séries de 8-12 mouvements)
- Prise en charge d’une hypertension artérielle et d’un diabète
- Association de patients: Association Nationale des Hypercholestérolémies familiales et Lipoprotéines (a)
- ALD 31 en cas de traitement intensif
Traitement spécifique de l’hypercholestérolémie familiale
Le traitement doit être débuté rapidement:
- Conseil génétique et dépistage des proches au 1er degré (à partir de 5 ans)
- Statine systématique de haute intensité à partir de 8-10 ans
- LDL cible < 0,7 g/L et réduction ≥ 50% (voire 0,55 si homozygote, complications ou autre facteur de risque)
- LDL cible < 1,35 g/L chez l’adolescent de +10 ans
- Voir le suivi sous statine
- Avec contraception efficace. Arrêt de la statine ≥ 4 semaines avant l’arrêt de la contraception.
- ± Ézétimibe
- ± Anti-PCSK9 sous-cutané (alirocumab Praluent® ou évolocumab Repatha®)
- Si homozygote: lomitapide (Lojuxta®)
- Voire LDL-aphérèse (durée: 3 heures)
- En cas de très haut risque cardiovasculaire, l’aspirine 75-100 mg/j peut être considéré
D’autres traitements exceptionnels sont possibles: bypass iléal voire transplantation hépatique.
graph TB suspicion["Suspicion
d'hypercholestérolémie familiale (HF)
—
- Hérédité cardiovasculaire
- Coronaropathie précoce
- Antécédents familiaux d'HF ou de xanthomes
- LDL > 1,9 g/L (enfant: 1,5)
- Arc cornéen avant 45 ans"] --> bilan("Confirmer l'hypercholestérolémie
—
- Bilan lipidique
- Créatininémie
- Albuminurie
- TSH") --> DLCN("Critères diagnostiques
Dutch Lipid Clinic Network Diagnostic") --> cardiologue(Bilan cardiologique) --> traitement("Prise en charge
—
Risque cardiovasculaire (très) élevé:
- Suivi spécialisé
- Correction des FRCV:
tabac, tension, activité, sédentarité,
obésité.
- Statine pour LDL < 0,7 g/L
et réduction≥ 50%
± Ézétimibe
± Anti-PCSK9
Voire LDL-aphérèse") style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
