Hypertension artérielle (HTA)

Hypertension artérielle

Maladie chronique la plus fréquente définie une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg au cabinet (135/85 mmHg en automesure et 130/80 mmHg en MAPA, ESH 2024) à partir de 16 ans. Avant 16 ans: pression artérielle ≥ 95e percentile.

Le seuil de traitement est 14/9 de 18 à 79 ans et de 160 mmHg après 80 ans mais un seuil plus bas est à considérer. Chez le sujet fragile, les seuils sont individualisés.

Premier facteur de morbi-mortalité modifiable dans le monde.
La plupart du temps asymptomatique, elle augmente le risque d’insuffisance cardiaque, coronaropathie, AVC, fibrillation atriale, dégradation cognitive et démence.

La réduction de la systolique de 10 mmHg (et de 5 mmHg pour la diastolique) réduit le risque d’évènement cardiovasculaire de 20%, la mortalité de 10-15 %, le risque d’AVC de 35%, de SCA de 20%, d’insuffisance cardiaque de 40%. Le traitement allonge l’espérance de vie.

3/4 des patients ne sont pas contrôlés principalement par défaut d’observance (à 6 mois: 2/3 - 1 an: 50%) et inertie du médecin.

Hypertension artérielle résistante

Pressions mesurées au cabinet ≥ 140/90 mmHg et confirmées au domicile par MAPA (AMT à défaut) malgré un traitement optimal et bien suivi avec RHD et au moins 3 traitements à doses maximales tolérées (IEC/ARA2, TZD, ICa). Concerne 10% des hypertendus.

Risques de l’hypertension résistante: augmentation des complications hypertensives, insuffisance rénale et événements cardiovasculaires.

Grades de l’hypertension artérielle

« Un dépistage moins fréquent (ex tous les 3 à 5 ans) est approprié pour les adultes 18-39 ans sans surrisque d’hypertension ayant déjà eu une mesure de la pression artérielle » (surrisque: origines Africaines, surpoids, tension normale haute). – USPTF 2021

AMT = automesure tensionnelle ; HRCV/THRCV = haut/très haut risque CV.
Utiliser la plus haute valeur des mesures standardisées effectuées au cabinet.
RHD pour tous dès tension normale haute.
Découverte ≥ 65 ans: traiter si antihypertenseurs bien tolérés. Sinon attendre grade 2.
Découverte ≥ 80 ans: traiter si ≥ grade 2.
L’HTA systolique isolée est gradée selon la même échelle des valeurs systoliques.
Dépistage rapproché chez le +50 ans.

4 situations après la réalisation des mesures standardisées au cabinet et au domicile (AMT et/ou MAPA):

1. Normotension
   Pressions au cabinet et ambulatoires normales. Rythme de surveillance selon le tableau ci-dessus.
2. Hypertension permanente
   Hypertension au cabinet et au domicile. Traitement selon tableau ci-dessus.
3. Hypertension blouse blanche (15-25 %)
   Hypertension au cabinet et absente au domicile. RHD et dépistage annuel. Envisager un traitement en risque cardiovasculaire élevé ou très élevé
4. Hypertension masquée (10-20 %)
   Hypertension absente au cabinet et observée au domicile. Automesures au moindre doute (Hundemer et al 2025). RHD et traitement selon le grade de l’hypertension.

Stades d’hypertension artérielle

Au grade d’hypertension artérielle on ajoute la précision du stade d’hypertension:

• Stade 1: hypertension artérielle non compliquée
• Stade 2: complications de l’hypertension (HVG, AOMI, rétinopathie), insuffisance rénale stade 3 (DFG 30-59) ou diabète
• Stade 3: maladie cardiovasculaire ou insuffisance rénale stade 4 ou 5 (DFG < 30)

Abréviations

AMT

automesure tensionnelle (home blood pressure monitoring - HBPM)

ARA2

antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2

CV

cardiovasculaire

DASH

Dietary Approaches to Stopping Hypertension

ECG

électrocardiogramme

FRCV

facteur de risque cardiovasculaire

ICa

inhibiteur calcique (ou anticalcique)

IEC

inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

MAPA

mesure ambulatoire de la pression artérielle (ambulatory BP monitoring - ABPM)

MCV

maladie cardiovasculaire

PAD

pression artérielle diastolique

PAS

pression artérielle systolique

RHD

régime hygiéno-diététiques (ou mode de vie)

SCA

syndrome coronarien aigu

SRA

système rénine angiotensine

TZD

diurétique thiazidique

Épidémiologie de l’hypertension artérielle

• En France
  • Prévalence: 30% chez l’adulte avec 17 millions de sujets (+60% ont +60 ans, BEH 2023)
    Parmi lesquels 6 millions ne le savent pas et 4 millions ne sont pas contrôlés.
• Dans le monde
  • 1,28 milliard d’hypertendus (150 millions en Europe)
  • Prévalence: ⅓ des adultes
  • Décès: 10 millions chaque année
  • Malgré les progrès thérapeutiques, l’espérance de vie corrigée de l’incapacité a augmenté seulement de 40% depuis 1990
• Morbidité
  • Chaque élévation de 20 mmHg de systolique double le risque d’AVC ou de décès coronarien

Les mesures de pression artérielle sur la table d’examen ne sont pas valables. – ESH 2021

Toute personne majeure devrait avoir la mesure de pression artérielle (PA) dans son dossier et connaître ses valeurs.

Une mesure standardisée est nécessaire pour le contrôle des objectifs tensionnels:

• Conditions de mesure
  • Assis au calme depuis au moins 3 à 5 minutes
  • Température ambiante confortable
  • Sans tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes
  • Vessie vide
  • Adossé, les jambes non croisées avec les pieds posés à plat
  • Personne ne parle pendant et entre les mesures
  • Retrait de tous les vêtements de la zone de mesure
• Technique validée
  • Tensiomètre électronique validé uniquement ou manuel chez l’enfant
  • Brassard huméral validé et calibré régulièrement (annuel)
  • Bras nu posé sur le bureau
  • Le centre du brassard est posé en regard de l’artère brachiale et le milieu du brassard doit être au niveau du sternum médian
  • Brassard de taille adaptée
  • 1 doigt peut être aisément glissé sous le brassard à ses extrémités
• Mesures
  • Utiliser le bras avec les valeurs les plus hautes
    Une différence de 15-20 mmHg nécessite un avis cardiologique (asymétrie tensionnelle).
  • 3 mesures espacées de 1 minute et noter la moyenne des 2 dernières
  • En manuel: gonfler 20-30 mmHg au-delà de la disparition du premier bruit de Korotkoff. Dégonfler de 2-3 mmHg/s.
  • Enfants, grossesse, arythmie: contrôler manuellement la tension (ou avec un appareil validé)
  • Diagnostic si ≥ 140/90 mmHg
• Dossier médical
  • Noter les valeurs systoliques et diastoliques dans le dossier médical
  • Noter l’heure de la dernière prise des antihypertenseurs
• Hypotension orthostatique
  • Rechercher si antihypertenseurs, signes évocateurs ou fragile (âgé, neurodégénératif, diabète)
  • Mesure au lever à 1 et 3 minutes
• Moyenne des pressions
  • Utiliser ≥ 2 mesures sur ≥ 2 consultations espacées de 1-4 semaines pour estimer les pressions
  • Confirmer le diagnostic par automesure ou MAPA
• Information du patient
  Donner au patient ses mesures oralement et par écrit.

– ESH 2024 (poster (PDF))

L’automesure tensionnelle doit être utilisée en complément (effet blouse blanche fréquent, hypertension masquée, hypertension résistante), d’autant plus si les valeurs sont limites 130-159 / 85-99 mmHg.

En cas de discordance mesures au cabinet et automesure/MAPA, répéter les mesures ambulatoires et privilégier des MAPA.

Le tensiomètre électronique

Voir les tensiomètres validés pour la mesure automatisée de la pression artérielle.

Le brassard est spécifique de chaque appareil.

Le carnet d’automesure tensionnelle en PDF (international 2021) et les appareils validés pour l’automesure tensionnelle.

L’automesure tensionnelle est nécessaire pour confirmer la persistance de l’hypertension en vie quotidienne et démasquer une hypertension masquée:

• Conditions de mesure
  • Pièce calme avec température confortable
  • Pas de tabac, café, alimentation ou exercice physique dans les 30 minutes qui précèdent
  • Assis et détendu depuis 3-5 minutes
  • En silence pendant les mesures
• Posture
  • Assis et adossé
  • Jambes décroisées avec pieds à plat
  • Avant-bras posé sur une table, bras à hauteur du cœur
• Brassard
  • Taille adaptée au bras
  • Utilisation selon la notice (bras gauche ++)
  • Éviter les appareils au poignet
• Mesures au diagnostic et avant la consultation
  • Avec un appareil validé
  • 2 mesures à 1 minute d’intervalle
  • Matin et soir
  • Pendant 7 jours (au moins 3)
  • Avant la prise des traitements et des repas
  • Moyenne des valeurs des 6 derniers jours (ignorer le J1)
  • Diagnostic d’hypertension si moyenne ≥ 135/85 mmHg
• Mesures avec antihypertenseurs
  • 2 mesures consécutives
  • 1-2/semaine et minimum 1/mois
  • Répétée avant chaque consultation
  • La cible tensionnelle (le + souvent < 13/8) est appliquée telle quelle (sans ajustement de 5 mmHg)

Ajouter sur l’ordonnance le tensiomètre électronique, certaines mutuelles pouvant le prendre en charge.

Chez l’enfant ou pendant la grossesse, un appareil validé spécifique est nécessaire (cf section précédente).

Interrogatoire

• Facteurs de risque d’hypertension
  • Antécédents personnels et familiaux
    Diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, AIT/AVC, maladie rénale, goutte, pré-éclampsie, ménopause précoce, cancer.
  • Date du diagnostic de l’hypertension, valeurs au diagnostic, aggravation rapide
  • Traitements en cours, traitements essayés, observance
  • Tabagisme, drogues
  • Alimentation, sel
  • Alcool
  • Niveau d’activité physique, sédentarité
  • Dysfonction érectile
    Aggravée par TZD et BB. IPDE5 sans risque sauf dérivés nitrés ou alpha-bloquant.
• Signes cardiovasculaires
  • Céphalées, vertiges, syncopes, troubles de la vision, régression cognitive
  • Douleurs thoraciques, dyspnée, œdèmes, palpitations, syncope
  • Soif, polyurie, nycturie, hématurie, infections urinaires récidivantes
  • Extrémités froides, claudication ou douleurs de repos, ulcères, périmètre de marche
  • Signes évocateurs d’hypertension secondaire (voir ci-dessous)

Signes d’hypertension artérielle secondaire

Signes devant faire évoquer une hypertension secondaire et nécessitant une évaluation par un hypertensiologue:

• HTA grade 2-3 avant 40 ans
• HTA d’apparition ou d’aggravation rapide
• Antécédents d’infections urinaires récidivantes
• Hypertension résistante
• Hypertension artérielle sévère ou maligne
• Multiples complications de l’hypertension
• Apnées du sommeil (dépistage)
• Drogues, corticoïdes, sprays nasaux, automédication, contraception, chimiothérapie, yohimbine, réglisse
• Phéochromocytome
  Épisodes répétés de sueurs - céphalées - palpitations.
• Hyperaldostéronisme primaire
  Hypokaliémies spontanées ou sous diurétiques, fatigue musculaire, tétanie.
• Syndrome de Cushing
  Faciès lunaire et rouge, obésité tronculaire et bosse de bison, fonte musculaire et fatigue, atrophie cutanée et ecchymoses faciles, vergetures pourpres, retard de cicatrisation, doigts très minces, hirsutisme, troubles de l’humeur, dysménorrhées, corticoïdes chroniques.
• Dysthyroïdie
• Grossesse en cours ou contraception œstroprogestative (5% développent une HTA)

Principales causes d’hypertension secondaire: hyperaldostéronisme primaire (ratio aldostérone/rénine plasmatiques), néphropathie et sténose des artères rénales (échodoppler). Syndrome de Cushing, phéochromocytome et coarctation de l’aorte sont plus rares.

Dans l’attente de la MAPA: observance, automesures avec appareil validé, revérifier des apnées du sommeil, mesures hygiéno-diététiques, bilan des complications, traitements à risque (AINS, spray nasal, toxiques, automédication).

Examen clinique

« La mesure de la tension artérielle devrait faire partie de toute visite médicale, même chez les mineurs. » (ESH 2023), à partir de 3 ans (ou avant si cardiopathie, néphropathie, prématurité)

• Poids, taille, IMC, tour de taille
• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Comparaison de la pression artérielle aux 2 bras
• Recherche d’une hypotension orthostatique (systématique si +65 ans, diabète)
• Auscultation cardiaque, palpation et auscultation des trajets artériels
• Si possible: mesure de l’IPS
• Examen neurologique
• Bandelette urinaire
• +65 ans: dépistage cognitif par score MMSE ou <span

  MoCA (<a href=“https://mocacognition.com/members/login/?redirect_to=digitaltools/" rel=“external nofollow noopener” web</a

  ou PDF)</span

• Signes d’hypertension secondaire
  • Tâches café au lait
  • Contact lombaire
  • Signes d’un syndrome de Cushing, d’une acromégalie ou de dysthyroïdie

Bilan de l’HTA

• NFS
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique: Cholestérol LDL, HDL, CT, TG
• Acide urique (marqueur de RCV)
• Calcémie, albuminémie
• Dépistage des complications
  • Ionogramme sanguin, créatinine, DFG CKD-EPI
  • Rapport albuminurie/créatininurie (RAC) sur échantillon
  • ECG 12 dérivations
  • Fond d’œil

Mesures hygiéno-diétetiques au long cours pour la prise en charge de l’hypertension artérielle:

• Restriction sodée < 5 g/j (ou substituer par KCl)
• Arrêt du tabac et réduction de la consommation d’alcool
  < 2 verres/j/homme, < 1/j si femme.
• Régime méditerranéen ou DASH
• Correction d’un surpoids et d’une obésité abdominale (102 cm homme, 88 cm femme)
  Cible < 94 cm homme et 80 cm femme.
• Activité physique quotidienne
  • Au moins 2h30 à 5h d’intensité modérée hebdomadaire (ou la moitié d’intense)
  • Renforcement musculaire 2-3 fois par semaine
  • Guide patient HAS HTA (PDF)
• LDL cible selon le risque cardiovasculaire
• Pas de bénéfice avec l’aspirine en prévention primaire
• Contrôle du stress: méditation, yoga
• Associations de patients: Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLCHTA), Fédération Française de Cardiologie

– ESH 2023 et ESC 2021

La prise en charge de l’hypertension est toujours associée aux mesures hygiéno-diétetiques et la surveillance de l’observance.

• Privilégier d’emblée une bithérapie en essayant de conserver un seul comprimé
• Titration jusqu’à la dose maximale tolérée (diastolique minimale: 70 mmHg)
• Aucune différence entre une prise le matin ou le soir (étude TIME) mais observance meilleure le matin (ESH 2023)
• Pas d’arrêt du traitement sur le seul critère d’âge
• Les bêtabloquants sont privilégiés en cas de maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, angor, infarctus, FA) ou grossesse
• Suivi 1-2/mois jusqu’à la cible (ESH 2023) puis contrôle à 3-6 mois la première année
• Suivi au long cours: 1-2/an si équilibrée (ESH 2023)
• Intérêt de l’éducation thérapeutique pour maximiser l’observance
• Tant que la pression reste supérieure à 160/100 mmHg: pas de séjour en altitude au-delà de 2500m
• Surveillance biologique (ESH 2023 et HAS 2016)
  • Annuelle: ionogramme, créatininémie, DFG, rapport albuminurie/créatininurie
  • Tous les 3 ans: glycémie à jeun, bilan lipidique
• Surveillance ECG
  • ECG tous les 3 à 5 ans
  • Test d’effort: recommandé si angor et ECG normal, envisager pour activité physique adaptée APA (SFC 2018)
• Réévaluation des complications au minimum tous les 2 ans

Traitement de première intention de l’hypertension artérielle non compliquée

Prise en charge de l’hypertension artérielle par bithérapie au choix parmi:

IEC + TZD IEC + ICa ARA2 + TZD ARA2 + ICa

• Envisager une monothérapie si: +80 ans, sujet fragile, HTA < 150/95 mmHg à faible risque cardiovasculaire ou tension normale haute avec maladie cardiovasculaire
• Chez le sujet à peau noire: TZD + ICa aussi possible
• L’ajout d’un IEC/ARA2 à l’anticalcique réduit la survenue d’œdèmes et l’association au thiazidique réduit la survenue d’hypokaliémie
• Pas d’arrêt brutal: BB, ICa, diurétique, antihypertenseur central

La baisse de pression artérielle intervient en 1 à 2 semaines après l’introduction du traitement, pouvant se prolonger jusqu’à 2 mois.

Traitement de niveau 2

IEC/ARA2 + TZD + ICa en 1 seul comprimé (non remboursés).

Pour être remboursé: associer IEC + ICa ou ARA2 + ICa et hydrochlorothiazide

Traitement de niveau 3

Hypertension résistante: avis spécialisé + mesures hygiéno-diététiques rappelées + ajout de spironolactone 25-50 mg/j (ou bêtabloquant, alpha-bloquant, antihypertenseur central).

Chez l’insuffisant rénal sévère: IEC/ARA2 + ICa + diurétique de l’anse + chlortalidone (ou BB ou alpha-bloquant ou antihypertenseur central).

En cas d’hypertension artérielle résistant, éliminer:

Défaut d’observance, effet blouse blanche, mesures de PA non standardisées, apnées du sommeil, calcifications des artères brachiales, inertie du médecin, consommation de sel, HTA secondaire, maladie rénale.

Améliorer l’observance du traitement antihypertenseur

Éléments pouvant favoriser l’observance du traitement:

• Côté médecin
  • Informer sur les conséquences de l’hypertension et donc les raisons et bénéfices du traitement et des RHD
  • Autonomisation du patient
  • Renforcer le comportement en informant sur l’amélioration des paramètres cliniques
  • Réévaluer les freins à la prise du traitement
  • Collaborer avec infirmiers et pharmaciens
• Côté patient
  • Prise du traitement le matin
  • Automesure tensionnelle
  • ETP en groupe
  • Élaborer les stratégies de changement
  • Auto-gestion
  • Utilisation de rappels
  • Soutien de l’entourage et de soignants
• Traitement
  • Objectif d’un comprimé unique
  • Emballage façon pilulier

Particularités de l’hypertension artérielle pendant la grossesse:

• Seuil diagnostique habituel
  PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg avec brassard manuel ou appareil validé.
• Classification différente
  • HTA modérée: 140-159/90-109 mmHg
  • HTA sévère: ≥ 160/110 mmHg, nécessite une hospitalisation en urgence
• Tensiomètres pour la grossesse
• Traiter si ≥ 140/90 mmHg
• Tension cible < 140/90 mmHg
• Définitions
  • HTA pré-existante: précède la grossesse ou apparaît avant 20 semaines de grossesse, persiste > 6 semaines post-partum ± protéinurie
  • Hypertension artérielle gestationnelle: apparaît après 20 semaines de grossesse et se résout généralement dans les 6 semaines post-partum
  • HTA pré-existante avec HTA gestationnelle surajoutée avec protéinurie
  • Pré-éclampsie: HTA gravidique avec protéinurie
  • Hypertension anténatale non classifiée: découverte après 20 semaines de grossesse sans connaissance de valeurs pré-gestationnelles. La surveillance après 6 semaines du post-partum aide au diagnostic rétrospectif.
• Bilan mensuel
  BU (albuminurie si protéines +), NFS, ASAT, ALAT, créatininémie, uricémie.
• Bilan étiologique
  • Échodoppler des artères utérines (après 22 SA)
  • Recherche des signes de phéochromocytome

Traitements de préférence: méthyldopa (Aldomet®, CRAT), labétalol (Trandate®, CRAT) voire nifédipine LP (CRAT).

Contre-indication aux IEC/ARA2 et inhibiteurs de la rénine pendant la grossesse.