Hypocalcémie

Hypocalcémie

Calcémie inférieure à 2,2 mmol/L (88 mg/L, pour une albuminémie de 40 g/L) ou de calcémie ionisée < 1,1 mmol/L. Elle peut être modifiée par le pH (l’alcalose diminue la calcémie ionisée).

Elle est urgente lorsqu’elle est aiguë, symptomatique, sévère (< 1,8 mmol/L ou 70 mg/L) ou ionisée < 1 mmol/L.

Une hypocalcémie chronique ne peut survenir qu’en cas d’anomalie de la production de PTH ou de son action tissulaire ou d’une carence profonde en vitamine D active.

Diagnostic différentiel de l’hypocalcémie

• Fausse hypocalcémie: calcémie ionisée ou calcémie corrigée normales
• De l’hypoparathyroïdie: hypocalcémie hypercalciurique familiale (calciurie élevée)

Abréviations

calcidiol

25 OH vitamine D

calcitriol

vitamine D active (1, 25 OH vitamine D)

PTH

parathormone (hormone parathyroïdienne)

« Une calcémie ionisée supérieure à 1,3 mmol/L est toujours pathologique (hypercalcémie vraie). » – CUEN 2023

Le calcul de la calcémie corrigée (valeur de la calcémie totale si l’albuminémie était normale) est systématique pour corriger une fausse hypercalcémie liée à une hypoalbuminémie. Le calcul est inutile lorsque l’on dispose de la calcémie ionisée.

Causes d’hypocalcémie chronique

Causes d’hypocalcémie chronique, évaluées selon le niveau de PTH:

• Hypoparathyroïdie
  PTH basse ou anormalement normale avec phosphatémie élevée.
  • Iatrogène post-opératoire
  • Hypomagnésémie profonde (< 0,5 mmol/L)
  • Génétique (syndrome de DiGeorge)
  • Rares infiltrations parathyroïdiennes: amylose, granulome, métastases
• Hypocalcémies chroniques extra-parathyroïdiennes
  PTH augmentée en réponse à l’hypocalcémie.
  • Pseudo-hypocalcémie
    La calcémie ionisée ou corrigée est normale.
  • Carence en vitamine D (apports ou UV insuffisants, malabsorption, médicaments)
    PTH élevée avec bilan phospho-vitamino-calcique bas (calciurie, phosphatémie, vitamine D bas).
  • Insuffisance rénale chronique sévère
    PTH élevée avec phosphatémie élevée.

Causes d’hypocalcémie aiguë

• Hypoparathyroïdie aiguë post-parathyroïdectomie (PTH basse)
• Autres hypocalcémies aiguës (PTH élevée)
  • Précipitation du calcium intravasculaire: rhabdomyolyse, lyse tumorale, iatrogène (citrate, foscarnet, phosphate)
  • Précipitation du calcium tissulaire: rhabdomyolyse, pancréatite aiguë
  • Transfert du calcium: Syndrome de l’os affamé (après parathyroïdectomie ou reprise d’activité après immobilisation prolongée), alcalose respiratoire aiguë (ex. au cours de la « spasmophilie », hypocalcémie ionisée aiguë)

Au cours de la « spasmophilie », l’hyperventilation induit une alcalose ventilatoire qui augmente la liaison du calcium à l’albumine, d’où les troubles neuromusculaires.

Les symptômes d’une hypocalcémie sont très corrélés à la profondeur de l’hypocalcémie et sa rapidité d’installation. Ils peuvent être spontanés ou déclenchés par l’effort.

Interrogatoire

• Antécédents: chirurgie cervicale, pancréatite, insuffisance rénale
• Antécédents familiaux d’hypocalcémie
• Traitements: anticonvulsivants, biphosphonates, transfusions massives
• Régime alimentaire
• Calcémies antérieures
• Fatigue
• Symptômes neuromusculaires
  • Paresthésies distales
  • Crampes musculaires
  • Spasmes laryngés
  • Tétanie
    « main d’accoucheur », bouche en « museau de carpe », hyperextension des jambes et des pîeds.
  • Convulsions
• Troubles neuro-psychologiques
  Troubles de l’attention, anxiété, irritabilité, dépression, démence, troubles de la personnalité, syndrome extrapyramidal.
• Symptômes cardiaques
  Élargissement de l’intervalle QT: malaises, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, insuffisance cardiaque.
• Cataracte sous-capsulaire
• Troubles trophiques (signes chroniques)
  • Ongles striés et cassants
  • Cheveux secs et fragiles
  • Dentaires: altération de l’émail, caries

Examen clinique

• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Poids, taille, IMC
• Rechercher une cicatrice cervicale
• Réflexes ostéo-tendineux vifs
• Signe de Chvostek
  La percussion du nerf facial sous le zygomatique déclenche une contraction de la commissure des lèvres.
• Signe de Trousseau
  Avec le brassard tensionnel maintenu 2 minutes gonflé 20 mmHg au-dessus de la pression systolique, on observe une flexion du poignet et des métacarpo-phalangiennes (les doigts sont en extension et le pouce en opposition).
• Électrocardiogramme si disponible
  BAV, allongement du QT.

Bilan de l’hypocalcémie

• NFS
• Créatininémie
• Calcémie et albuminémie
• ou calcémie ionisée
• Calciurie des 24 heures (< 100 mg/24h)
• Phosphatémie
• 25 OH vitamine D
• PTH plasmatique (N 15-65 pg/mL)
• Électrocardiogramme +++ (allongement du QT)

« Le traitement de l’hypocalcémie symptomatique est une urgence », idem si aiguë . – CEEDMM

La prise en charge de l’hypocalcémie est principalement étiologique.

Traitement symptomatique d’une hypocalcémie chronique

• Supplémentation en calcium: 500 à 2000 mg/j en 3-4 prises en dehors des repas
  Max 500 mg/j si insuffisance rénale.
• Suspension des traitements allongeant le QT
• Si carence en 25 OH vitamine D: supplémentation en vitamine D
• Si hypomagnésémie: supplémentation en magnésium
• Si insuffisance rénale sévère avec carence en calcitriol: supplémentation en 1-α OH-vitamine D (Alfacalcidiol, Un Alfa®, Un-Alfa®) ou 1, 25 OH vitamine D (Rocaltrol®)
• Si hypoparathyroïdie: supplémentation en calcium et vitamine D (1-α ou 1, 25) avec pour cible l’absence de symptômes (et non une normocalcémie)