Hypothyroïdie

HAS • SFE • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Ne pas réaliser de dépistage systématique de l’hypothyroïdie
  • Doser la TSH seule en cas de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie: fatigue, dépilation, ralentissement, myxœdème …
  • Le diagnostic d’hypothyroïdie (dite avérée) est biologique: TSH > 10 mUI/L (20 à partir de 65 ans) et T4L inférieure à l’intervalle de référence du laboratoire
  • Découverte d’une hypothyroïdie après 65 ans: pas de bilan complémentaire, traiter si TSH > 20 mUI/L (avis endocrinologique entre 10 et 20)
  • Prise en charge de l’hypothyroïdie: traitement hormonal de substitution par lévothyroxine
  • Adaptation du traitement par paliers de 12 µg toutes les 6 à 12 semaines sur critères clinico-TSH (cible de TSH dans la norme du laboratoire)
  • Puis surveillance annuelle de la TSH (sauf symptômes ou traitement perturbateur)
  • Si maladie de Hashimoto: dépister une maladie cœliaque

Chapitre lié: hypothyroïdie fruste

Ne pas dépister systématiquement l’hypothyroïdie en population générale.

Hypothyroïdie
Dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent consistant en une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes; le plus souvent par altération de la glande mais parfois par atteinte centrale hypothalamo-hypophysaire.
Définition biologique de l’hypothyroïdie avérée: TSH > 10 mUI/L et T4L < intervalle de référence du laboratoire.
Les principales causes sont auto-immunes (thyroïdite chronique lymphocytaire dont maladie de Hashimoto avec goitre et anticorps anti-TPO) et iatrogène (médicament, radiothérapie).
On la distingue de l’hypothyroïdie fruste ou infraclinique où la TSH est élevée de façon isolée (la T4L est dans l’intervalle) à 2 reprises espacées d’au moins 6 semaines.
L’hypothyroïdie atteint 1 à 2% de la population, dont ⅔ de femmes et 10% des sujets âgés.

Facteurs favorisants l’hypothyroïdie

  • Post-partum
  • Antécédents personnels ou familiaux auto-immuns (ex. maladie cœliaque)
  • Irradiation cervicale
  • Trisomie 21 et syndrome de Turner

Étiologie d’une hypothyroïdie

Pathologies responsables d’hypothyroïdie, le plus souvent par insuffisance thyroïdienne primitive (dite hypothyroïdie primaire ou périphérique):

  • Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto
    • Forme hypertrophique prédominante chez la femme
    • Goitre constant, diffus, volume modéré, ferme, souvent indolore et non compressif, pseudo-nodulaire
    • Anticorps anti-TPO à taux élevés et aspect échographiques caractéristiques
    • Aggravation progressive avec diminution du volume de la glande et du taux des anticorps
    • Favorise la maladie cœliaque (dépister systématiquement) et le lymphome thyroïdien (< 1% des cas)
  • Thyroïdite chronique
    • Souvent asymptomatique, euthyroïdie
    • Taux élevé d’anticorps circulants, parenchyme hétérogène
    • Surveillance clinique et TSH annuelle
  • Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique
    • Fréquente, féminine, post-ménopausique ++
    • Ressemble au Hashimoto mais avec thyroïde de taille normale/diminuée
    • Anticorps anti-TPO + (75%) et anti-TG + (50%)
    • Aggravation progressive comparable au Hashimoto
  • Thyroïdite subaiguë de De Quervain ou virale
    • Dans les suites d’une infection respiratoire: syndrome grippal, inflammatoire avec un goitre ferme et douloureux
    • Phase de thyrotoxicose puis hypothyroïdie le plus souvent transitoire
  • Thyroïdite transitoire
    Thyrotoxicose pauci-symptomatique puis hypothyroïdie séquellaire dans 20% des cas.
  • Thyroïdite du post-partum
    • Fréquente (5-10 % des femmes), survient dans l’année, surtout si diabète type 1 ou taux élevés d’anticorps antithyroïdiens au 1er trimestre. Récidive dans 70 % des cas à la grossesse suivante
    • Souvent transitoire (70 %), contrôle TSH à 1 an
    • Souvent hypothyroïdie isolée, mais parfois une thyrotoxicose précède vers le 2e mois post-partum (reprise rapide du poids normal, nervosité)
  • Autres causes
    • Hypothyroïdie centrale (hypothyroïdie secondaire par insuffisance thyréotrope)
      T4L basse avec TSH anormalement basse ou normale. Rare (< 5% des hypothyroïdies), contexte hypophysaire ou cérébral.
    • Iatrogène
      Médicaments ou traitement thyroïdien par iode 131, thyroïdectomie et radiothérapie cervicale.
    • Hémochromatose
    • Alimentaire
      Manioc, cassave.
    • Polluants

Retentissement biologique de l’hypothyroïdie

Anomalies biologiques pouvant être observées en cas d’hypothyroïdie:

  • Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
  • Anémie isolée modérée normochrome normocytaire
  • Augmentation des CPK/LDH
  • Hyponatrémie de dilution
  • Hypoglycémie
  • Hyperprolactinémie
  • Hyperuricémie
  • Hyperhomocystéinémie

Parfois troubles de la coagulation et du bilan hépatique.

Abréviations

Anticorps anti-TPO
auto-anticorps anti-thyroperoxydase (non spécifiques de la maladie de Hashimoto)
HAS
Haute Autorité de Santé
LT4
lévothyroxine
SFE
Société française d’endocrinologie
T4
thyroxine (3-5-3’-5’tétra-iodothyronine, fT4 en anglais)
T4L
T4 libre

Interrogatoire

  • Antécédents personnels
    Zone d’endémie de carence, polyarthrite rhumatoïde, insuffisance surrénale.
  • Cause transitoire
    Accouchement, iode 131, thyroïdectomie partielle, douleurs cervicales récentes.
  • Antécédents familiaux (auto-immuns ++)
  • Traitements Amiodarone, lithium, IFNa, inhibiteurs tyrosine kinase, iode 131, radiothérapie cervicale, thyroïdectomie.
  • Symptômes

Examen clinique

  • Palpation thyroïdienne
    Souvent ferme et hétérogène, pseudo-nodulaire, taille variable, goitre (Hashimoto) ou atrophique (thyroïdite).
  • Signes généraux
    Fatigue (physique, intellectuelle, sexuelle), prise de poids modeste, constipation, frilosité.
  • Phanères
    Ongles secs et cassants, dépilation (queue du sourcil) et pousse lente des cheveux et poils, peau épaissie, froide, sèche et squameuse, teint carotinodermique (jaunâtre), cicatrisation lente.
  • Myxœdème
    Macroglossie, voix rauque ou grave, hypoacousie, vertiges, ronflements voire syndrome du canal carpien, gonflement des paupières.
  • Cardiaque
    Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle fréquente, angor, épanchement péricardique si ancien.
  • Respiratoire
    En atteinte sévère: épanchement pleural bilatéral, apnées du sommeil, bradypnée.
  • Neuro-psychologique
    Ralentissement psychomoteur, syndrome dépressif et baisse de libido et de l’érection, voire démence ou agitation chez le sujet âgé. Crampes, neuropathie périphérique.
  • Aménorrhée, infertilité

Autres situations devant faire évoquer une hypothyroïdie

Recherche une hypothyroïdie en cas de signes non spécifiques associés à:

Bilan de l’hypothyroïdie

En première intention: TSH diagnostique (à tout moment de la journée) et T4L en cascade (quantifiée si la TSH est > 10 mUI/L).

  • Si TSH supérieure à la borne mais < 10 mUI/L: TSH et T4L en cascade 6 semaines plus tard
    La borne supérieure est adaptée après 60 ans en utilisant la décennie du patient (8 mUI/L de 80 à 89 ans).
  • Si TSH normale: pas de nouveau dosage avant 6-12 mois (sauf nouveaux signes cliniques)
  • Si arguments pour cause auto-immune du sujet jeune: doser une seule fois les anticorps anti-TPO

Éviter le dosage de TSH en cas de pathologie aiguë.

NB. Préciser sur l’ordonnance la situation: diagnostic, contrôle ou suivi sous traitement.

« Le dosage de la T3L n’a pas d’utilité ». – HAS 2022; également vrai pour les autres anticorps antithyroïdiens (sauf anti-thyroglobuline en cas de forte suspicion auto-immune avec anti-TPO négatifs).

Interpréter les résultats de TSH et T4L

Ne pas réaliser d’autres examens complémentaires chez la personne âgée.

  • TSH > 10 mUI/L et T4L < norme basse: hypothyroïdie avérée
    Si arguments auto-immuns: doser une seule fois les anticorps anti-TPO à visée étiologique (sauf personne âgée).
  • TSH élevée et T4L normale: voir hypothyroïdie fruste
  • TSH modérément élevée (4-10 mUI/L, adaptée après 60 ans) et T4L normale: renouveler le dosage à 6 semaines

Cas particuliers

  • Hypothyroïdie dans les suites du traitement d’une hyperthyroïdie: T4L basse avec une TSH qui peut rester basse/effondrée quelques semaines à quelques mois
  • TSH élevée de façon isolée: artefact ou insuffisance rénale
  • TSH normale ou diminuée et T4L basse: possible hypothyroïdie centrale par maladie générale sévère (syndrome de basse T4), perfusion de dopamine/dobutamine, corticoïdes à doses massives/Cushing sévère, dépression, grossesse
  • TSH basse et T4L basse: cause médicamenteuse par carbamazépine (Tegretol®), phénytoïne

Rechercher une maladie cœliaque

En cas de maladie de Hashimoto (anti-TPO positifs), rechercher une maladie cœliaque associée. (ESsCD 2019)

Échographie cervicale

Indications limitées à l’échographie thyroïdienne:

Pas d’indication à la scintigraphie pour les hypothyroïdies.

ECG

L’électrocardiogramme (ECG) recherche une complication: bradycardie, allongement du QT, aplatissement ou inversion des ondes T.
Plus rarement bloc de branche, micro-voltage, torsade de pointe, extrasystoles ventriculaires.

Les signes ECG sont résolutifs sous lévothyroxine.

En cas d’indication de traitement peu claire (ex. doses faibles de LT4), il est possible de suspendre le traitement en accord avec le patient et de contrôler la TSH à 4-6 semaines.

Délai de 2 semaines à l’instauration du traitement pour observer l’amélioration des symptômes. Certains signes peuvent perdurer quelques mois après l’instauration. L’équilibre plasmatique n’est pas atteint avant 6 semaines.

NB. Le traitement ne doit pas être débuté sans dosage préalable de la TSH (30% des traitements introduits sans TSH selon HAS 2022).

Lévothyroxine sodique (opothérapie substitutive)

Objectif: obtenir une TSH dans l’intervalle du laboratoire ET la disparition des signes cliniques.

TSH minimale chez le +65 ans: 1 mUI/L.

Débuter le traitement par lévothyroxine

Prise en charge de l’hypothyroïdie avérée (TSH > 10 – ou 20 chez le +65 ans – et T4L < borne basse du laboratoire):

Initier la LT4 à 1,6 µg/kg/j chez l’adulte.
Sujet âgé: 1,1-1,3 | Enfant: 2 | Cardiopathie: 12,5-25 µg/j

Adaptation par paliers de 12 µg toutes les 6-8 semaines selon la TSH et la clinique.
Le patient est équilibré quand 2 TSH consécutives espacées de 3 mois sont dans l’intervalle.

+65 ans: débuter si TSH > 20 à 2 reprises, jamais si < 10. Avis endocrinologique entre 10 et 20 mUI/L.
Cible de TSH chez +65 ans: valeurs hautes de l’intervalle et toujours > 1 mUI/L.

Spécialités de lévothyroxine disponibles

  • Euthyrox® (ancienne formulation de Lévothyrox®, arrêt fin 2025)
  • L-Thyroxin Henning®
  • Lévothyrox®
  • Thyrofix®
  • Tcaps® (capsule molle, non remboursable)
  • Lévothyroxine buvable
  • L-Thyroxine Serb® en gouttes pédiatriques

Les médicaments à base de lévothyroxine sont des médicaments à marge thérapeutique étroite permettant de mentionner « Non substituable ».

Consignes d’administration de la lévothyroxine

  • Prise unique le matin à jeun, 20 à 30 minutes avant toute prise orale
  • En cas d’oubli: doubler la dose du lendemain ou prendre la dose du jour 3 heures après le dernier repas de la journée
  • Délai d’au moins 2 heures avant la prise de calcium, fer, topiques digestifs
  • Information du patient: Sante.fr. Petite chronique de l’hypothyroïdie

Dosage de la TSH à 6-8 semaines et adaptation par paliers de 6 à 12 semaines sur critères clinico-TSH.

Surveillance au long cours une fois l’euthyroïdie obtenue: contrôle clinique + TSH à 6 mois puis 1 fois par an.

  • Si TSH déséquilibrée: vérifier le mode d’administration de la lévothyroxine
  • Si TSH légèrement anormale chez patient bien équilibré et sans explication pour le déséquilibre: recontrôler la TSH à distance
  • Si le patient se plaint de symptômes persistants malgré une TSH normalisée: poursuivre la titration pour obtenir une TSH à la moitié de la fourchette des valeurs normales

Effets indésirables en cas de surdosage: tachycardie/palpitations, agitation, insomnie. Surveiller la survenue d’attaques de paniques même en concentrations plasmatiques thérapeutiques.

Pas de surveillance de la T4L, des anticorps ou de l’iodémie/iodurie.

Avis endocrinologique

Indications à une consultation par l’endocrinologue pour hypothyroïdie:

  • Au diagnostic
    • Comorbidités
      Coronaropathie, maladie auto-immune …
    • Nodule ou goitre
    • Grossesse ou désir de grossesse
    • +65 ans avec TSH entre 10 et 20 mUI/L
  • Pendant le suivi
    • Doute concernant les cibles clinico-biologiques
    • Absence d’amélioration ou survenue de symptômes
    • Mauvaise tolérance du traitement

Sujets à risque sous lévothyroxine

  • La lévothyroxine perturbe l’INR chez les sujets traités par AVK
  • Sujet coronarien ou âgé: débuter à posologie basse, augmentation prudente et surveillance symptômes + clinique + ECG
    NB. On ne recherche pas toujours une normalisation de la TSH.
  • Grossesse
    • Augmentation des besoins en L-thyroxine de 30 à 50% durant la grossesse.
    • Urgence thérapeutique: augmenter la dose 20 à 30% (ou doubler la dose lundi et jeudi) dans l’attente du suivi spécialisé
    • Suivi rapproché et endocrinologique.
    • Revenir aux doses habituelles dès l’accouchement sauf allaitement.
  • Coma myxœdémateux
    Urgence thérapeutique avec pronostic engagé (20-30% de décès).
    Appeler le 15 pour transfert médicalisé en réanimation.

Hypothyroïdie secondaire

Une origine centrale est très rare et cliniquement moins sévère que lors de cause périphérique.

Syndrome d’insuffisance thyréotrope: asthénie, céphalées, troubles de la fonction sexuelle, absence d’infiltration myxœdémateuse.

Les autres axes hormonaux sont perturbés.

Diagnostic confirmé si TSH normale (85% des cas), élevée (10%) voire basse avec une T4L basse.

Cause hypothalamique ou hypophysaire le plus souvent tumorale ou iatrogène (chirurgie, radiothérapie, inhibiteur tyrosine kinase).

Le suivi est spécialisé.

Suivi thérapeutique par dosage de T3L + T4L qui doit être dans le tiers supérieur des valeurs normales, dosage de la TSH sans intérêt.

Patiente déjà traitée: augmenter en urgence la lévothyroxine de 20 à 30 % dès connaissance de la grossesse, dans l’attente de l’avis endocrinologique.

Particularités de la prise en charge de l’hypothyroïdie en rapport avec une grossesse ou un désir de grossesse:

  • Dépister une hypothyroïdie par TSH si facteurs de risque d’hypothyroïdie
  • TSH > 4 mUI/L quel que soit le terme: confirmation sur un 2e prélèvement sans attendre 6 semaines
    Le diagnostic est posé sur 2 TSH > 4 mUI/L: traitement et suivi endocrinologique.
  • Compléter avec anticorps anti-TPO si TSH > 2,5 mUI/L
  • Pas de dosage de T4L et T3L

La prise en charge de l’hypothyroïdie pendant la grossesse est spécialisée:

  • Avis si TSH entre 2,5 et 4 mUI/L et anti-TPO positifs
    En l’absence de traitement: surveillance identique à la patiente traitée (ci-dessous)
  • Traitement uniquement par lévothyroxine (LT4)
  • Initier le traitement en l’absence de surpoids:
    • TSH entre 2,5 et 10 mUI/L: 25-50 µg/j
    • TSH entre 10 et 20 mUI/L: 50-75 µg/j
    • TSH > 20 mUI/L: 75-100 µg/j
  • TSH cible: entre la borne inférieure et 2,5 mUI/L
  • Surveillance: TSH toutes les 4-6 semaines jusqu’à 22 SA puis une fois entre 30 et 34 SA

Suivi de l’hypothyroïdie en post-partum

  • Revenir à la dose pré-conceptionnelle avec contrôle de la TSH à 6 semaines
  • Si découverte pendant la grossesse: suivi spécialisé

Hypothyroïdie et infertilité

  • Doser la TSH en cas d’infertilité, d’antécédent de fausse couche ou de recours à l’AMP
  • Doser la T4L si TSH > 10 mUI/L (en cascade) ou TSH entre 4 et 10 mUI/L à 2 reprises espacées de 4 semaines
  • Parcours AMP: recontrôler rapidement la TSH si TSH > 2,5 mUI/L
  • Surveillance de la TSH tous les 3-6 mois si TSH de 2,5 à 3,9 mUI/L et anti-TPO positifs
  • Si TSH > 2,5 mUI/L: doser les anticorps anti-TPO
  • Traiter si TSH > 4 mUI/L et avis spécialisé entre 2,5 et 4 mUI/L
  • TSH cible: entre la borne inférieure et 2,5 mUI/L

graph TB
  decouverte["TSH augmentée de l'adulte
(T4L 'en cascade' si > 10 mUI/L)"] -- Contrôle à 6 semaines --> TSH["TSH > 4 mUI/L"]
  style decouverte stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    TSH -- "TSH de 4 à 10
ou T4L normale" --> hTFruste("Hypothyroïdie fruste
(Cliquer pour le chapitre dédié)")
      click hTFruste "/recommandations-medicales/recommandations/hypothyroidie-fruste/" "Ouvrir dans un onglet" _blank
    TSH -- "TSH > 10 (20 si +65 ans)
et T4L basse" --> hT(Hypothyroïdie avérée)
      hT --> bilan("Examens
—
- Aucun si +65 ans
- Anticorps anti-TPO
± dépistage M. cœliaque
- Rarement échographie cervicale
- ECG")
        bilan --> traitement(Traitement par lévothyroxine)
          traitement --> adulte("Adulte
- Débuter à 1,6 µg/kg/j
- Paliers de 12 µg
toutes les 6-8 semaines")
            adulte -. Fragilité .-> fragile("+65 ans avec TSH > 20: Débuter à 1,1-1,3 µg/kg/j
TSH cible valeurs hautes
avis endoc entre 10 et 20 mUI/L
—
Cardiopathe: Débuter 12,5-25 µg/j")
          traitement --> enfant("Enfant
Débuter à 2 µg/kg/j")
  decouverte -- Grossesse ou désir --> chapitre(Section dédiée)
  decouverte -. "TSH > 10 et T4L basse
TSH > 20 si +65 ans" .-> hT
Figure. Prise en charge de l'hypothyroïdie de l'adulte (hors grossesse). Dr JB Fron d'après HAS 2022 et SFE 2019.