Infections génitales de l’homme: urétrite et orchiépididymite

EAU • HAS • SFD • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’urétrite est une inflammation de l’urètre le plus souvent infectieuse, donnant des douleurs mictionnelles et/ou un écoulement purulent
  • L’orchi-épididymite est une infection sur le trajet des testicules, par infection sexuelle ou parfois par une bactérie digestive à partir de 35 ans
  • Prélèvements devant une suspicion d’infection génitale masculine: PCR urine premier jet Chlamydia, gonocoque et M. genitalium, prélèvement d’un écoulement urétral, ECBU sur urine de milieu de jet, frottis endo-urétral si absence de PCR ou PCR gonocoque+
  • Prise en charge de l’urétrite: Ceftriaxone 1g IM dose unique
    + doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours OU azithromycine 1g dose unique
  • Prise en charge de l’orchi-épididymite
    • Toujours évoquer une torsion du testicule chez le jeune
    • Ceftriaxone 1g IM dose unique
      + doxycycline 200 mg x 2/j à J1 puis 100 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours
    • Faible suspicion de gonococcie: ciprofloxacine 500 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours
  • Consultation de contrôle à J7 avec les résultats
  • Bilan des autres infections sexuellement transmissibles (IST)

Chapitres liés: infection urinaire de l’homme, hommes ayant des rapports avec des hommes

EAU
Association européenne d’urologie (European Association of Urology)
HAS
Haute Autorité de Santé
IST
infection sexuellement transmissible (ex MST)
PNN
polynucléaire neutrophile (globule blanc)
SFD
Société Française de Dermatologie
UNG
urétrite non gonococcique

Urétrite
Inflammation de l’urètre le plus souvent par une infection sexuellement transmissible (IST): Neisseria gonorrhoeae (gonorrhée, gonococcie, blennorragie ou « chaude-pisse » avec incubation 2-5 jours), Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium (20%), poly-infection dans 10 à 50% des cas avec un risque d’épididymite. Trichomonas vaginalis (IST) et Ureaplasma urealyticum sont plus rares et aucun germe n’est retrouvé dans 35% des cas.
Sur-représentation des HSH et séropositifs VIH.
Critères diagnostiques cytologiques chez un homme sans miction depuis au moins 2 heures: ≥ 5 PNN au frottis (grossissement 100), ≥ 10 PNN sur premier jet centrifugé (grossissement 400).
Urétrite non-gonococcique persistante: absence d’amélioration à 4 semaines du traitement.

Symptômes de l’urétrite

  • Incubation variable (gonocoque 4-6 jours)
  • Écoulement urétral (jaune ou blanchâtre) purulent, séreux voire hémorragique
  • Dysurie, brûlures mictionnelles
  • Prurit urétral
  • Auto-contamination: conjonctivite, pharyngite, proctite
  • Très souvent asymptomatique

Examens complémentaires de l’urétrite

Prélèvements au laboratoire:

  • PCR urine premier jet Chlamydia, gonocoque et M. genitalium
    ou frottis endo-urétral
  • Prélèvement d’un écoulement urétral
  • ou frottis endo-urétral à la recherche de gonocoque
    à faire si gonocoque+ à la PCR pour antibiogramme.
  • ECBU sur urine de milieu de jet
  • Bilan des autres infections sexuellement transmissibles (IST)
  • Information du patient (non gonococcique): Guide patient l’IUSTI (PDF).

Si bilan initial anormal: recherche de Trichomonas vaginalis (prélèvement d’écoulement ou 1er jet d’urines – Sensibilité 38-65 %).

Prise en charge de l’urétrite

Antibiothérapie probabiliste de l’urétrite en cas de symptômes marqués.

Ceftriaxone 1g IM dose unique

+ doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours
OU azithromycine 1g dose unique

Attendre la PCR pour une antibiothérapie guidée en cas de symptômes légers.

Ceftriaxone 1g IM dose unique

+ azithromycine 1g dose unique

Voir l’onglet Par Germe en cas d’autre germe.

Infection non-gonococcique persistante:

Après doxycycline: azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j pendant 4 jours
+ métronidazole 400 mg x 2/j pendant 5 jours

Après azithromycine: moxifloxacine 400 mg pendant 7 à 14 jours
+ métronidazole 400 mg x 2/j pendant 5 jours

Traitement probabiliste dès les prélèvements effectués puis réévaluation avec les résultats.

Traitement anti-Chlamydia: Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours
OU azithromycine 1g dose unique

+ anti-gonocoque si écoulement urétral: Ceftriaxone 500 mg IM dose unique

Traitement par germe selon EAU 2024:

  • Chlamydia trachomatis
    • Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours
      OU azithromycine 1 - 1,5 g dose unique
    • Voire lévofloxacine 500 mg x 1/j ou ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 7 jours
  • Gonocoque
    • Ceftriaxone 1g IM + azithromycine 1g doses uniques
  • Mycoplasma genitalium
    • À rechercher en cas de persistance après traitement d’une urétrite non gonococcique (UNG)
    • Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg pendant 4 jours
    • Si résistance aux macrolides: moxifloxacine 400 mg x 1/j pendant 7 à 14 jours
  • Ureaplasma urealyticum
    • Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours
    • Voire azithromycine 1 - 1,5 g dose unique
  • Trichomonas vaginalis (HAS 2024)
    • Métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
    • Si observance médiocre: métronidazole 2g dose unique
      ou secnidazole 2g dose unique
    • Si pénurie: tinidazole 2g dose unique
    • 2e ligne: répéter le métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
    • Si résistance aux 5-nitroimidazolés: métronidazole 1 g x 2/j pendant 7 jours
  • Non identifié: doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours

Mesures associées:

  • Consultation de contrôle à J7: contrôle de la guérison, résultats des IST et prévention
  • Si allergie aux bêta-lactamines: antibiothérapie adaptée l’antibiogramme
  • Si persistance des symptômes après 72 heures: consultation de contrôle avec les résultats
  • Gonococcie: déclaration anonyme à l’ARS (CMIT)

– HAS 2021 et EAU 2024

Toujours évoquer une torsion du testicule chez le jeune (urgence chirurgicale).

Orchiépididymite
Inflammation (douleur, œdème et chaleur locale) souvent infectieuse de l’épididyme et du testicule. Elle complique une urétrite non traitée (symptomatique ou non). Dans la forme chronique, évoquer une tuberculose en cas d’origine de pays endémique.

L’étiologie de l’orchi-épididymite dépend de l’âge:

  • Homme jeune: IST par Chlamydia trachomatis le plus souvent, ou le gonocoque (N. gonorrhoeae) et les entérobactéries (surtout E. coli, par infection urinaire ou sodomie)
  • Homme +35 ans: entérobactéries (surtout E. coli) par infection urinaire ou geste urologique

Examens complémentaires de l’orchiépididymite

Prélèvements au laboratoire:

  • PCR urine premier jet Chlamydia et gonocoque
  • ou frottis endo-urétral à la recherche de gonocoque
  • Prélèvement d’un écoulement urétral
  • ECBU sur urine de milieu de jet
  • ± Bilan des autres infections sexuellement transmissibles (IST)

Prise en charge de l’épididymite et de l’orchiépididymite

Antibiothérapie probabiliste de l’orchi-épididymite selon les différentes recommandations.

D’après HAS 2021 urétrite (aucun guide HAS ou SPILF estampillé orchiépididymite récent):

Ceftriaxone 1g IM dose unique
+ doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours ou azithromycine 1g dose unique

Si allergie aux bêta-lactamines: antibiogramme puis traitement guidé.

Consultation à J3 si persistance des symptômes et J7 systématique (guérison, bilan des IST, prévention).

En l’absence de risque d’IST, voir SFD 2016.

Ceftriaxone 1g IM dose unique
+ doxycycline 200 mg dose unique à J1 puis 100 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours

Si faible suspicion de gonococcie et suspicion d’origine urinaire:

  • Ciprofloxacine 500 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours
    ou lévofloxacine 750 mg (indisponible en France) x 1/j
  • OU doxycycline 200 mg dose unique à J1 puis 100 mg x 2/j pendant 10 à 14 jours
    + TODO: Entérobactérie pendant 10 à 14 jours

Ceftriaxone 500 mg IM dose unique
+ doxycycline 100 mg x 2/j pendant 10 jours

Si faible suspicion de gonococcie et suspicion d’origine urinaire: ceftriaxone 500 mg IM dose unique + ofloxacine 200 mg x 3/j pendant 10 jours.

Mesures associées au traitement de l’orchiépididymite:

  • IST: dépistage des partenaires
  • Absence de rapport jusqu’à la fin du traitement
  • Tableau très aigu: réévaluation à 72 heures
  • Si IST suspectée ou prouvée: réévaluation à 2 semaines avec les résultats

Antibiothérapie adaptée pour le sujet plus âgé et explorations urologiques en cas de récidive.

– EAU 2024 et SFD 2016