Infections à Clostridioides difficile (ex Claustridium difficile)

Clostridioides difficile (ou Peptoclostridium difficile, ex Claustridium difficile)

Bactérie Gram positive, anaérobie stricte, pouvant être commensale du tube digestif et transmise par voie féco-orale.

Elle peut être pathogène lorsqu’elle exprime des toxines (dites A ou entérotoxine et B ou cytotoxine).

Colonisation par Clostridioides difficile (ex Claustridium difficile)

Portage de la bactérie sans symptômes. Sa prévalence est élevée (4 à 15% des adultes, jusqu’à 50% en hospitalisation).

Infection à Clostridioides difficile (ICD)

Atteinte toxinique majoritairement colique, de gravité très variable et dominée par les diarrhées, avec au moins 3 selles non moulées par 24 heures (sans glaires ni sang) et test positif à C. difficile. D’autres symptômes sont possibles (fièvre, douleurs et crampes abdominales, nausées, anorexie).

Des facteurs modifiant le microbiote (antibiothérapies répétées, hospitalisation) déclenchent une pullulation avec syndrome toxinique causant diarrhée et inflammation colique. Des sujets sont plus à risque (sujet +65 ans, immunodépression, syndrome de l’intestin irritable).

L’infection est dite non sévère selon des critères biologiques: hyperleucocytose < 15.000/mm³ ou créatininémie < 15 mg/L, sévère au-delà de ces seuils et fulminante en cas de critères sévères associés à une hypotension, choc, iléus ou mégacôlon toxique.

L’infection est le plus souvent colique (10 à 25% des diarrhées post-antibiotiques), avec possible colite pseudomembraneuse (début brutal, > 7 selles/j).

Abréviations

ACG

American College of Gastroenterology

ASCRS

American society of Colon and Rectal surgeons

CCD

colite à C. difficile

C. difficile

Clostridioides difficile (ex Claustridium difficile)

ICD

infection à Clostridioides difficile

SII

syndrome de l’intestin irritable

TMF

transplantation de microbiote fécal

Le tableau diarrhéique aigu apparaît souvent à l’introduction d’une nouvelle antibiothérapie, jusqu’à parfois 3 mois après son interruption. L’absence d’autres arguments pour expliquer la diarrhée est important.

Interrogatoire

• Antécédents: hospitalisation récente, immunodépression, syndrome de l’intestin irritable (RR x 4,8), insuffisances d’organes
• Traitements en cours (iatrogénie et à risque: IPP)
• Antibiothérapie das les 3 mois, antibiothérapies répétées
• Autres facteurs de risque: après 65 ans
• Symptômes de l’infection à Claustridium difficile:
  • Signes généraux: fièvre
  • Diarrhée inexpliquée (fréquence ≥ 3/j, selles non moulées, évaluer la sévérité), sans amélioration au-delà de 3 jours de traitement symptomatique, en contexte d’antibiothérapie
  • Douleurs et crampes abdominales
  • Nausées
  • Anorexie
• Signes différentiels: voyage récent, aliments à risque de TIAC, signes de thyrotoxicose, AEG, rectorragies

Examen clinique

• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Signes de choc
• Palpation abdominale, bruits hydro-aériques
• Variations de poids

Ne rechercher Claustridium difficile qu’en cas de symptômes évocateurs (au moins 3 selles non moulées/24h sans autre cause attribuable), souvent en contexte d’antibiothérapie.

Bilan d’une suspicion d’infection à Claustridium difficile

• NFS, CRP
• Créatininémie, DFG
• Ionogramme sanguin
• ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale
• Coproculture avec recherche de C. difficile (recherche en 2 temps)

Critères de sévérité de l’infection à Claustridium: hyperleucocytose ≥ 15.000/mm³ ou créatininémie ≥ 15 mg/L.

La prise en charge de l’infection à Clostridioides difficile (ICD, ex Claustridium difficile) est ambulatoire en l’absence de signes de gravité avec une antibiothérapie simple.

Traitement de Claustridium difficile non sévère: vancomycine 125 mg x 4/j pendant 10 jours (minimum 14 jours si intestin irritable) et arrêt de l’antibiotique inducteur.

En cas de récidive (dans les 8 semaines suivant la fin du traitement): demander un avis infectiologique.

Précisions sur l’antibiothérapie du Claustridium:

• Le traitement est possible pendant la grossesse et l’allaitement (CRAT)
• La fidaxomicine (Dificlir), traitement de 1^re intention en théorie, est très cher
• Les rechutes sont fréquentes sous 2 mois
• Si MICI: suspension des traitements anti-inflammatoires

Le traitement anti-sécrétoire peut être poursuivi.

Ne pas utiliser de probiotiques (en prévention primaire pour une antibiothérapie ou durant une récurrence.

Pour en savoir plus: traitements spécialisés de l’infection à Clostridioides difficile

Autres antibiothérapies possibles pour le traitement des infections à Clostridioides difficile (ICD): métronidazole 500 mg x 3/j pendant 10 jours, rifaximine, tigécycline, nitazoxanide.

À partir de la 2^e récidive, une transplantation de microbiote fécal (TMF) par coloscopie ou capsules (voire suppositoires) est envisagée. Elle est envisagée dès la 1^re récidive en cas de syndrome de l’intestin irritable (SII).

Une prophylaxie par vancomycine pourrait être considérée en cas d’antécédents de Claustridium à haut risque de récurrence. Chez ces sujets à haut risque, le bezlotoxumab (Zinplava) est suggéré pour prévenir les récurrences.

Pour les cas les plus graves, une colectomie subtotale peut être envisagée en réunion pluridisciplinaire.