Infections génitales hautes: endométrite et salpingite

Infection génitale haute (IGH) non compliquée

Le terme comprend l’endométrite et la salpingite symptomatiques (la majorité sont asymptomatiques). Elle est dite compliquée en cas d’abcès tubo-ovarien (ATO), de pelvipéritonite ou plus rarement de péri-hépatite ou sepsis. Elle atteint les femmes en âge de procréer.

Elle est secondaire à à l’ascension de germes du vagin à travers le col de l’utérus.

Les récidives sont fréquentes (15 à 21%, 1/3 par réinfection) augmentant le risque d’infertilité et de douleurs pelviennes chroniques.

Leucorrhées

Pertes vaginales.

Elles sont pathologiques si elles se modifient en couleur, abondance, aspect et/ou odeur. Elles traduisent alors une infection (vaginite, vulvo-vaginite).

Principales causes: trichomonose (IST, leucorrhées abondantes, spumeuses, voir Vaginose), vaginose bactérienne (leucorrhées abondantes, nauséabondes) et candidose vaginale (caillebottées).

Mycoplasmes

Plus petites bactéries capables de réplication autonome.

Trois ont un pouvoir pathogène pour l’appareil génital: M. genitalium, M. hominis et Ureaplasma spp (U. urealyticum et U. parvum). Toutefois Ureaplasma spp et M. hominis appartiennent à la flore commensale des voies génitales basses et leur rôle pathogène est controversé.

Abréviations

ATO

abcès tubo-ovarien

DIU

dispositif intra-utérin (ou stérilet)

HAS

Haute Autorité de Santé

IGH

infection génitale haute (endométrite, salpingite, pelvipéritonite d’origine génitale)

SFD

Société Française de Dermatologie

SPILF

Société de pathologie infectieuse de langue française

Autres diagnostics à évoquer devant un tableau d’infection génitale haute:

• Appendicite aiguë pelvienne
• Infection urinaire
• Grossesse extra-utérine
• Autres algies pelviennes: torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie périovulatoire et périmenstruelle
• Diverticulite sigmoïdienne

Les infections génitales hautes ont pour germes classiques: Chlamydia, gonocoque et Mycoplasme. Elles ont un risque élevé de récidive.

Interrogatoire

Signes et symptômes d’endométrite et salpingite:

• Antécédents médicaux
• Antécédents gynéco-obstétricaux: douleurs pelviennes chroniques, accouchement récent, bilan gynécologique invasif, infections sexuelles, partenaires multiples, IVG
• Douleurs pelviennes spontanées persistantes plus de 4 jours
• Facteurs de risque d’IGH: facteur de risque d’IST, explorations endo-utérines, avortement, post-partum
• Date des dernières règles
• Installation et caractères des douleurs pelviennes
• Autres symptômes:
  • Signes généraux: frissons, fièvre
  • Dyspareunies
  • Leucorrhées, saignements utérins
  • Signes urinaires: pollakiurie, brûlures mictionnelles
  • Douleurs de l’hypochondre droit
• Signes de complications et diagnostic différentiel: syndrome rectal (abcès du Douglas), défense du flanc droit (appendicite)

Examen clinique

Les signes associés (fièvre, leucorrhées, métrorragie) renforcent le diagnostic clinique.

Examen clinique pelvien recommandé pour le diagnostic clinique: douleur annexielle provoquée ou douleur à la mobilisation utérine.

Trois prélèvements de l’endocol (ou vaginaux à défaut si pose de spéculum impossible) pour examen direct, culture-antibiogramme et PCR gonocoque/Chlamydia et mycoplasme.

Bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite.

Des prélèvements normaux n’infirment pas le diagnostic d’IGH.

Bilan d’une infection génitale haute

• NFS, CRP
• ß-hCG
• Bandelette urinaire
• Si facteur de risque d’IST: sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis
• Prélèvements microbiologiques (voir Clinique)
• Échographie pelvienne endovaginale
  Elle ne doit pas retarder l’antibiothérapie.

Un syndrome inflammatoire élevé doit faire rechercher une forme compliquée ou une appendicite aiguë aux Urgences. Scanner abdomino-pelvien injecté en cas de doute diagnostique.

En cas d’IST découverte au décours, contrôle PCR sur auto-prélèvement vaginal (et suivi prolongé).

Critères d’hospitalisation: IGH compliquée, doute diagnostique, hyperalgie, prise orale impossible, échec à 3-5 jours, détresse psychosociale.

Prise en charge semi-urgente des infections génitales hautes par antibiothérapie dès que le diagnostic est probable, après l’examen gynécologique et les prélèvements microbiologiques.

Cas particuliers:

• Si allergie documentée aux céphalosporines sans facteur de risque d’IST, 10 jours de:
  • ofloxacine 200 mg x 2/j + métronidazole identique
  • ou lévofloxacine 500 mg x 1/j métronidazole identique
  • si risque d’IST ou Mycoplasma genitalium: avis infectiologique
• Si stérilet/DIU: retrait non systématique (discuté et mise en culture si forme compliquée ou échec à J3-J5)
• Si VIH: traitement identique
• Si IST: préservatif durant le traitement

Après la guérison

• Information sur le risque de grossesse extra-utérine (GEU), de douleurs pelviennes chroniques et les signes évocateurs
• Un DIU (stérilet) peut être posé
• Si IST: contrôle PCR gonocoque/Chlamydia ± mycoplasme à 3-6 mois et du partenaire, santé sexuelle, vaccination VHB, suivi régulier

« Une antibioprophylaxie est systématiquement recommandée lors des césariennes. » – CNGOF/SPILF 2018

Signes d’endométrite du post-partum:

• Douleurs abdomino-pelviennes
• Fièvre ≥ 38°C
• et/ou lochies fétides
• Examen: douleur utérine provoquée

Traitement de l’endométrite du post-partum

Prise en charge de l’endométrite du post-partum en l’absence de signes de gravité:

• Prélèvements bactériologiques habituels (voir Clinique)
• Antibiothérapie probabiliste: amoxicilline/acide clavulanique 3-6 g/j (selon le poids) jusqu’à 48 heures d’apyrexie ou la disparition des symptômes
  • Si allergie aux pénicillines: hospitalisation
• Réévaluation systématique à 72 heures de l’adaptation de l’antibiotique Si échec: scanner abdomino-pelvien (ou IRM) injecté en urgence.