Infections à herpès virus: herpès cutanéomuqueux, herpès génital

Herpès simplex virus (HSV ou VHS)

Virus à ADN de la famille des herpesviridae dont le seul réservoir est l’homme. La contamination a lieu par contact avec des lésions cutanéo-muqueuses ou une excrétion virale (voire exceptionnellement transplacentaire) et l’infection reste latente.

Le site d’atteinte peut peut être varié: oro-facial surtout, cutané localisé (mains, fesses, sus-pubien, cuisses) ou diffus (herpes gladiatorum ou érythème polymorphe) ou compliquant une dermatose (syndrome de Kaposi-Juliusberg), herpès génital. En cas d’immunodépression, l’atteinte peut être organique (méningite, encéphalite, hépatite).

Une infection à HSV-1 ne réduit pas le risque d’infection HSV-2 (et inversement).

Herpès oro-facial

Atteinte herpétique la plus fréquente (prévalence de 80%), le plus souvent par HSV-1. La primo-infection survient le plus souvent avant l’âge de 5 ans de façon asymptomatique (ou déclarant une gingivostomatite herpétique), voire inaperçue (pharyngite, laryngite, rhinite).

La localisation typique est le bord externe d’une lèvre (ou des vestibule narinaire, menton ou joue).

Herpès génital

Infection sexuellement transmissible fréquente à virus herpes simplex le plus souvent de type 2 (HSV-2 – 60 à 80 %). La contamination a principalement lieu par excrétion virale asymptomatique (50 à 90 %).

L’herpès génital est la première cause d’ulcère génital, est un risque d’herpès néonatal et altère significativement la qualité de vie.

Une atteinte génitale par HSV-1 est moins contagieuse et avec des récurrences plus faibles. Les co-infections génitales HSV1 et HSV2 sont exceptionnelles.

Prévalence d’HSV-2 (2002): 18% des femmes et 14% des hommes, proche de 50% chez les PVVIH et non diagnostiqué pour 70%.

Herpès néonatal

Infection grave du nourrisson par contamination génitale durant l’accouchement, par voie hématogène placentaire ou salivaire, le plus souvent par HSV-2. Les symptômes sont retardés entre J5 et J12 de vie et le risque de décès ou de séquelles neuro-sensorielles sévères est très élevé.

Primo-infection herpétique

Premier contact infectant muqueux ou cutané, symptomatique ou asymptomatique, avec le virus HSV-1 ou HSV-2.

Infection initiale non primaire

Premier contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec le virus HSV1 ou HSV2, chez un sujet préalablement infecté par l’autre type viral.

Récurrence

Expression clinique d’une réactivation virale chez un patient préalablement infecté par le même type viral.

Les facteurs de risques sont nombreux: fièvre, exposition aux UV (dont exposition solaire), menstruation, fatigue, stress, lésions tissulaires oro-faciales (dermabrasion, certains traitements par lasers, chirurgie buccale, chirurgie du ganglion de Gasser), injection péridurale de morphine.

Excrétion virale asymptomatique (EVA)

Présence intermittente d’HSV (isolé par culture ou PCR) sur les muqueuses en l’absence de toute manifestation clinique concomitante. Elle diminue avec le temps.

L’EVA est la principale cause de contamination de l’herpès génital et néonatal.

Abréviations

CNPU

Collège National des Pédiatres Universitaires

EVA

excrétion virale asymptomatique

HAS

Haute Autorité de Santé

HG

herpès génital

HSV

Herpes simplex virus (ou virus de l’herpes simplex – VHS)

HSV-1

Herpes simplex virus 1 (ou HSV1)

HSV-2

Herpes simplex virus 2 (ou HSV2)

IST

infections sexuellement transmissibles

PVVIH

personne vivant avec le VIH

« Il persiste un haut risque de contagiosité jusqu’à la cicatrisation des lésions. » – HAS 2024

Interrogatoire

• Antécédents: herpès et infections sexuellement transmissibles (IST), lésions génitales, dermatose, immunodépression
• Traitements en cours
• Derniers bilans IST
• Partenaires multiples et symptômes chez les partenaires
• Facteurs de déclenchement: fièvre, stress, menstruations (herpès cataménial), exposition solaire (herpès solaire), frottements des rapports sexuels.
• Date de début des symptômes et prodromes
• Éruption vésiculeuse en bouquets
• Examen des autres muqueuses et neurologique
• Atteinte génitale: repérage de violences

Durant la primo-infection herpétique symptomatique, l’évolution se fait sur 7 à 14 jours. La cicatrisation complète (sans cicatrices) est spontanée sous 4 à 6 semaines.

A) Clinique de l’herpès oro-facial

Tableau de la gingivostomatite herpétique lors de la primo-infection symptomatique:

• Prodromes: fièvre élevée, dysphagie
• Éruption ulcéreuse et douloureuse buccogingivale diffuse
  Risque de déshydratation.
• Autres signes: adénopathies sous-maxillaires, hypersialorrhée, haleine fétide
• Diagnostic différentiel: syndrome pied-main-bouche, syphilis secondaire, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, aphtose, herpangine

Diagnostic différentiel des récidives d’herpès oro-facial: impétigo, acné, furoncle, eczéma, perlèche.

B) Clinique de l’herpès génital

Les femmes sont atteintes plus fréquemment et plus sévèrement au niveau génital. Les lésions augmentent le risque de transmission des IST.

• La primo-infection est majoritairement asymptomatique (80 %)
• Incubation de 6 jours (2-20 jours)
• Signes généraux: fièvre, myalgies, syndrome méningé
• Femme:
  • Vulvite aiguë œdémateuse ou vulvo-vaginite, érosive, hyperalgique (20-60 %)
    Rétention aiguë d’urines fréquente.
  • Cervicite (80%)
• Homme: balanite œdémateuse avec érosions polycycliques
• Selon les pratiques: pharyngite, rectite, anite

Les récurrences d’herpès génital atteignent 20 à 50% des sujets:

• Les symptômes sont moins graves et plus brefs que durant la primo-infection
• Prodromes: hypoesthésie/dysesthésie 24 heures avant l’éruption
• Éruption vésiculeuse en bouquets (« bouton de fièvre »)
• Évolution vers des érosions confluentes à contours polycycliques
• Adénopathie sensible (50%)

Le tableau peut être fruste: érosions discrètes, fissures, œdème localisé d’une lèvre.

Penser à un herpès génital devant toute cytolyse inexpliquée pendant la grossesse. (CNGOF 2017)

Autres atteintes herpétiques possibles

Les autres localisations fréquentes de l’herpès sont l’herpès digital (dit panaris herpétique) ou cutané, la kérato-conjonctivite herpétique, l’angine herpétique.

Des atteintes organiques sont exceptionnelles chez l’immunocompétent: œsophagite, hépatite fulminante, radiculopathies sacrées, méningite, encéphalite, myélite et syndrome de Guillain-Barré.

Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Surinfection herpétique des lésions de dermatite atopique, le plus souvent chez le nourrisson:

• Atopie en poussée
• AEG, fièvre
• Éruption vésiculeuse profuse, érosive et croûteuse d’extension rapide

Hospitalisation en urgence pour aciclovir intraveineux.

Indications au diagnostic biologique de l’herpès

Les indications au bilan pour diagnostic de certitude de l’herpès sont limitées:

• Herpès oro-facial (Anaes 2001)
  • Lésions atypiques
  • Immunodépression
  • Complications
• Herpès génital (SFD 2016)
  • Au moins 1 fois pour certitude
  • Grossesse
  • Présentation atypique
  • Complications extragénitales

Bilan à réaliser selon la localisation de l’herpès

• Toujours: prélèvement de lésion – vésicule – avec PCR
• Herpès génital: sérologies HSV
  Également chez le partenaire avec avis spécialisé si séronégatif.
  • Primo-infection pendant la grossesse: PCR et sérologies IgG spécifiques de type (HSV-1 et HSV-2)

« La présence d’anticorps anti HSV-2 indique un herpès génital mais la présence d’anticorps anti-HSV-1 ne permet pas de distinguer un herpès génital d’un herpès oral. » – SFD

Une culture ou une PCR négative n’infirme pas le diagnostic.

Les corticoïdes sont toujours contre-indiqués en cas d’herpès.

Mesures d’hygiène systématiques pour la prise en charge de l’herpès: ne pas toucher les lésions, éviter les contacts buccaux, lavage des mains.

Gingivostomatite herpétique

Prise en charge urgente de la primo-infection herpétique oro-faciale:

• Réhydratation, alimentation
• Antalgie: paracétamol, AINS voire tramadol (+3 ans) ou morphine (CNPU)
• Aciclovir 200 mg x 5/j pendant 7 jours (Anaes, CNPU) ou valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 7 jours
• Enfant +2 ans: forme buvable à la même posologie
• Enfant -2 ans: avis spécialisé
• Éviter tout contact avec les enfants atopiques
• Pas d’éviction obligatoire de la collectivité (fréquentation non souhaitée en phase aiguë – CNPU)

Hospitalisation si complications, forme buvable impossible, déshydratation, AEG.

« l’adjonction d’un traitement local n’a pas d’intérêt démontré. » – Anaes 2001. De même pour les bains de bouche (CNPU).

Récurrence d’herpès labial ou autre

Aciclovir 5% crème 1 application x 5/j pendant 5 à 10 jours

L’aciclovir en crème débuté tôt réduit la poussée de 2 jours (Prescrire).

Prophylaxie antivirale si au moins 6 récidives annuelles non induites par le soleil: aciclovir 400 mg x 2/j pendant 6-12 mois puis réévaluation.

NB. Absence d’AMM pour l’herpès labial solaire.

Le traitement de l’herpès génital est urgent pendant la grossesse.

Prévention de l’herpès néonatal: préservatif (surtout au 3^e trimestre si H+ et F-).

Prise en charge de l’herpès génital:

• Primo-infection: valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 5 jours
  • Traitement identique et immédiat pendant la grossesse ou PVVIH
  • Immunodéprimé ou PVVIH CD4 < 200/mm³: valaciclovir 1g x 2/j pendant 10 jours
  • 2^e intention: aciclovir 200 mg x 5/j pendant 5 jours
    400 mg x 5/j 10 jours si immunodéprimé ou PVVIH CD4 < 200/mm³.
• Récurrence (dès l’apparition des prodromes): valaciclovir 2000 mg x 2/j pendant 1 jour
  • Pendant la grossesse: valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 3 jours ou aciclovir 200 mg x 5/j pendant 5 jours
  • Immunodéprimé ou PVVIH CD4 < 200/mm³: valaciclovir 1g x 2/j pendant au-moins 5 jours ou jusqu’à cicatrisation des lésions
    2^e intention: aciclovir 400 mg x 5/j ou famciclovir 500 mg x 2/j pendant au-moins 5 jours
  • 2^e intention: aciclovir 800 mg x 3/j pendant 2 jours ou valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 3 jours ou famciclovir 1g x 2/j pendant 1 jour
• Si grossesse: traitement suppressif de 36 SA (32 si gémellaire) jusqu’à l’accouchement: aciclovir 400 mg x 3/j ou valaciclovir 500 mg x 2/j
• Sérologie VIH

Sérologie du partenaire et avis spécialisé si séronégatif.

– HAS 2024 et SFD 2016

Prophylaxie antiherpétique

Indications à la prophylaxie antivirale pour l’herpès génital:

• Au moins 4 à 6 récidives annuelles
• Altération importante de la qualité de vie
• Risque de transmission au partenaire
• Épisodes sévères

Schéma de prophylaxie antivirale de l’herpès génital: valaciclovir 500 mg x 1/j pendant au moins 6 à 12 mois (puis réévaluation au moins annuelle).

Précisions sur la prophylaxie antivirale

• En cas de persistance à 6 mois: passer à 2 prises quotidiennes
• En 2^e intention: aciclovir 400 mg x 2/j (x 3/j si persistance à 6 mois) voire famciclovir 250 mg x 2/j
• PVVIH: aciclovir 400 mg x 2/j (3/j si persistance à 6 mois) ou valaciclovir 500 mg x 2/j
  En 3^e intention: famciclovir 500 mg x 2/j.
• Immunodéprimé: aciclovir 400 mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg x 2/j
  En 3^e intention: famciclovir 500 mg x 2/j.

Herpès néonatal

L’herpès néonatal nécessite une hospitalisation en urgence.

85% des cas surviennent lors de l’accouchement par voie basse (herpès maternel inconnu pour les 2/3).

Prévention de l’herpès néonatal

Le traitement d’un herpès génital pendant la grossesse doit être immédiat (sans attendre les résultats des prélèvements si indiqués):

• Femme sans antécédent d’herpès génital avec conjoint porteur d’herpès génital/buccal: éviter tout contact sexuel/oro-génital
• Primo-infection ou récurrence d’herpès génital pendant la grossesse:
  • Traitement classique de l’herpès génital
  • et prophylaxie antivirale de 36 SA (32 si gémellaire) jusqu’à l’accouchement: aciclovir 400 mg x 3/j ou valaciclovir 500 mg x 2/j
• Lésions herpétiques pendant le travail (ou suspicion) ou primo-infection génitale récente ( < 6 semaines): césarienne
• Nouveau-né
  • Si antécédent maternel d’herpès génital ou lésions herpétiques génitales: prélèvements oculaires et pharyngés
  • Lésions herpétiques pendant le travail ou dans le mois précédent: traitement aciclovir IV urgent, éventuellement interrompu si les prélèvements sont négatifs
  • Proscrire le contact avec des porteurs d’herpès buccal
• Dépistage des IST

– HAS 2024, CNGOF 2017 et SFD 2016

Pas de traitement suppressif en fin de grossesse en l’absence d’épisode d’herpès génital durant la grossesse.

L’allaitement est contre-indiqué en cas de lésion herpétique mammaire ou mamelonnaire chez la mère.

La kérato-conjonctivite herpétique (herpès oculaire) est une urgence médicale:

• Avis ophtalmologique en urgence
• Aciclovir pommade ophtalmique 30 mg/g x 5/j pendant 5-10 jours
• Contre-indication aux corticoïdes et anesthésiques locaux

Pour en savoir plus, les critères d’hospitalisation de la kératite herpétique sont: kératite profonde, uvéite ou nécrose rétinienne.