Insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce)

Insuffisance ovarienne précoce, ménopause prématurée

ESHRE • PNDS • CNGOF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Évoquer une ménopause précoce chez la femme de moins de 40 ans avec troubles des cycles (irréguliers ou aménorrhée) accompagnée d’un syndrome climatérique
  • Le diagnostic d’insuffisance ovarienne prématurée est clinico-biologique: troubles des cycles (aménorrhée ou irréguliers) persistants au moins 4 mois avant 40 ans avec FSH > 25 UI/L
  • Des maladies auto-immunes sont fréquemment associées
  • Exploration de la ménopause précoce dans un centre de référence FIRENDO
  • Le traitement hormonal substitutif (THS) doit être démarré rapidement pour réduire le risque cardiovasculaire et fracturaire
  • Le THS utilisé pour les insuffisances ovariennes prématurées spontanées (non iatrogènes) n’augmente pas le risque de cancer du sein (PNDS 2021)

Chapitre lié: ménopause et traitement hormonal de la ménopause

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP, terme de l’ESHRE)
ou Insuffisance ovarienne précoce, ex ménopause précoce ou ménopause prématurée.
Ménopause survenant avant 40 ans et dont l’étiologie doit être recherchée.
Critères diagnostiques ESHRE 2024 de l’insuffisance ovarienne prématurée: cycles anormaux (irréguliers ou aménorrhée) persistants au moins 4 mois avant 40 ans en présence d’une FSH élevée (> 25 UI/L; répétée à 4-6 semaines si douteuse).
L’IOP peut être due à 3 mécanismes: diminution du stock des follicules primordiaux lors de la vie fœtale, atrésie folliculaire accélérée ou blocage de la maturation folliculaire.
Augmentation des risques cardiovasculaire (ischémique +80%) et fracturaire des femmes.
Lien épidémiologique suggéré: risque d’Alzheimer x3 (annulée si THM jusqu’à 50 ans, CNGOF).
Spanioménorrhée
Diminution de la fréquence des cycles menstruels (= allongement de leur durée).

NB. Le terme de ménopause précoce est uniquement utilisé à des fins d’indexation par les moteurs de recherche.

Tableau. Définitions de la ménopause précoce, naturelle et tardive. Dr JB Fron d’après ESHRE 2024 et CNGOF 2021
Situation de survenue (ans) Terme
+55 Ménopause tardive
45-55 Ménopause naturelle
40-45 Ménopause anticipée
< 40 ans Insuffisance ovarienne prématurée
Radio/chimio-induite Ménopause iatrogène
Ovariectomie bilatérale Ménopause chirurgicale

Abréviations

AMH
hormone anti-müllérienne
CNGOF
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
CRMERCD
Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance et du Développement
ESHRE
European Society of Human Reproduction and Embryology
IOP
insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce)
PNDS
Protocole National de Diagnostic et de Soins
THS
traitement hormonal substitutif

Épidémiologie de la ménopause précoce

La ménopause précoce atteint 1 à 3,5 % des femmes avant 40 ans (1/1000 à 30 ans et 1/10.000 avant 20 ans).

Étiologie de l’insuffisance ovarienne prématurée

Liste des causes pouvant être à l’origine de la ménopause précoce:

  • Génétique
    • Formes familiales (4-31%)
    • Origines plus exposées
      Afro-américaines, hispaniques > caucasienne > asiatiques.
    • Syndrome de Turner
    • Prémutation du gène FMR1 ou autres
  • Auto-immune
  • Iatrogène
    • Ovariectomie ou kystectomie bilatérale
    • Chimiothérapie (alkylants ++)
    • Radiothérapie pelvienne
  • Idiopathique (70%)

Le diagnostic de l’insuffisance ovarienne prématurée doit être réalisé sans tarder pour introduire le traitement hormonal substitutif (THS) et prévenir les complications, notamment cardiovasculaires.

Le critère diagnostique clinique d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est un trouble des cycles (aménorrhée ou cycles irréguliers) persistant au moins 4 mois avant 40 ans.

Le diagnostic est clinique en cas d’ovariectomie bilatérale avant 40 ans.

Interrogatoire

Signes et symptômes de ménopause précoce à rechercher avant 40 ans:

  • Âge de la patiente
  • Risque de grossesse
  • Antécédents
  • Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée
  • Tabagisme
  • Contraception
  • Syndrome climatérique: (carence œstrogénique)
    • Bouffées de chaleur
    • Sueurs nocturnes
    • Troubles du sommeil
    • Troubles de l’humeur
    • Douleurs articulaires
  • Syndrome génito-urinaire de la ménopause
    Diagnostic clinique si ≥ 1 parmi: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (signes fonctionnels, cystites récidivantes).
  • Infertilité
  • Chez l’enfant: impubérisme
  • Dépister anxiété et dépression: questionnaire PHQ-4

L’aménorrhée peut être révélée après l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.
L’infertilité est le plus souvent définitive mais pas toujours (4 à 10% de grossesses spontanées).

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Rechercher des signes de maladies auto-immunes

Le critère diagnostique biologique d’insuffisance ovarienne prématurée est une FSH > 25 UI/L.

Bilan de la ménopause précoce

En première intention, bêta-HCG seule avec bilan complémentaire si négative.

En cas de β-hCG négatifs:

FSH, TSH
+ ferritine (voir hémochromatose)

Précisions sur le bilan hormonal:

  • Doser sans contraception hormonale, à tout moment du cycle
  • Répéter la FSH à 4-6 semaines en cas de valeurs limites. En cas de doute persistant, l’AMH peut être mesurée.
  • L’estradiol n’est pas dosé, mais si mesuré bas, il s’agit d’une preuve supplémentaire

Bilan en cas de diagnostic de ménopause précoce confirmé

Prise en charge dans un Centre de Référence de maladies rares prenant en charge les insuffisances ovariennes prématurées avec:

  • AMH (évaluation de la réserve ovarienne)
  • Anticorps anti-TPO
  • Sérologie cœliaque: IgA totales + IgA anti-transglutaminase
  • Absence de cause iatrogène: anticorps anti-surrénaliens, anticorps anti 21-hydroxylase
  • Bilan cardiovasculaire: bilian lipidique, glycémie à jeun (ESHRE 2024)

– PNDS 2021

Caryotype en cas d’IOP non iatrogène (bilan spécialisé).

Avis endocrinologique en cas d’anticorps anti 21-hydroxylase positifs.

Échographie pelvienne endovaginale

L’échographie pelvienne n’est pas réalisée à visée diagnostique (l’observation de follicules peut être faussement rassurante) mais pour le bilan étiologique par voie endovaginale.

Ostéodensitométrie

Ostéodensitométrie au diagnostic puis tous les 5 ans pour évaluer la perte osseuse. Voir les indications au traitement selon T-score et/ou le FRAX.

Le traitement hormonal substitutif (THS) utilisé pour la ménopause précoce (spontanée, non iatrogène) n’augmente pas le risque de cancer du sein. (56 à 79% des patientes le croient – PNDS 2021)

Prise en charge de l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP ou ménopause précoce) dans un Centre de référence FIRENDO:

  • Traitement hormonal substitutif (THS) jusqu’à au moins 51 ans
    • Par contraceptif estroprogestatif en continu
    • ou traitement hormonal substitutif (voir spécialités disponibles pour le THM)
    • Préférer le schéma de THS combiné discontinu (afin de détecter une aménorrhée/grossesse), mais au choix de la patiente
    • Viser au moins 100 µg d’estradiol transdermique
    • Test de grossesse en l’absence d’hémorragie de privation
  • Traitement des troubles sexuels (voir Ménopause)
    Notamment ovule/gel estrogénique vaginal.
  • Aborder la contraception (risque 4-6%)
  • Projet parental: suivi en AMP sans délai
  • Mesures hygiéno-diététiques
    • Arrêt du tabac
    • Activité physique régulière
    • Régime méditerranéen
    • Correction d’un surpoids
  • Soutien psychologique
  • Si origine génétique suspectée: avis génétique voire RCP pour génotype complet (Plan France Médecine Génomique), dépistage de l’entourage si confirmé
  • Si IOP non iatrogène: dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans, informer l’entourage du risque d’IOP (évaluation de la réserve ovarienne voire cryoconcervation)
  • Surveillance annuelle (voir Suivi)
  • Information de la patiente:
    • étiologie (70% idiopathique ou cause retrouvée)
    • soutenir les projets de grossesse et rappeler le caractère anodin du THS en respectant les *Cas particuliers (ci-dessous)
    • surrisque ostéoporotique et cardiovasculaire, contrecarré par le THS

Cas particuliers

L’œstradiol administré par voie transdermique n’augmente pas le risque thrombo-embolique.

Recommandations de prise en charge spécifiques pour les femmes suivantes:

  • Cancer du sein ou de l’ovaire épithélial
    Avis spécialisé.
  • Migraine
    N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Modifier dose, voie d’administration ou le schéma thérapeutique en cas d’aggravation.
  • Hypertension artérielle
    N’est pas une contre-indication au THS au cours de l’IOP. Œstradiol transdermique de préférence.
  • Maladie veineuse thromboembolique
    Avis hématologique avant THS en cas d’antécédent. Si autorisé, œstradiol transdermique.
  • Obésité
    Œstradiol transdermique recommandé.
  • Fibromes
    Ne sont pas une contre-indication au THS.

Suivi à vie de la femme atteinte d’insuffisance ovarienne prématurée du fait de complications multiples:

  • Consultation annuelle pour le THS
    Seins, gynécologique, syndrome climatérique, tabac, poids, pression artérielle, signes d’insuffisance surrénale.
  • Psychologique
  • Avec accord de la patiente: syndrome génito-urinaire (œstrogène vaginal), activité sexelle (testostérone transdermique possible)
  • Calcul du risque cardiovasculaire SCORE2 (Android, iOS, web) voire suivi cardiologique
  • Biologie: TSH tous les 5 ans
  • Ostéodensitométrie tous les 5 ans (1-3 si valeurs limites)

graph TB
  amenorrhee["Troubles des cycles ≥ 4 mois
(irréguliers, aménorrhée)
avant 40 ans"] --> hcg("Test de grossesse
hCG
—
ou diagnostic d'emblée si
ovariectomie bilatérale") -- Positif --> grossesse(Grossesse)
  style amenorrhee stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    hcg -- Négatif --> dosage(FSH, TSH)
      dosage --> FSHbas("FSH < 25") -.-> renouveler("FSH à 6-4 semaines
si limite")
      dosage --> FSHhaut("FSH > 25 UI/L") --> diagnostic[Insuffisance ovarienne
prematurée]
      style diagnostic stroke:#4150f5, stroke-width:1px
      diagnostic --> complementaire("Bilan complémentaire
—
- AMH
- Anti-TPO
- Sérologie cœliaque
- Anticorps anti-surrénaliens
- Écographie pelvienne
- Glycémie, bilan lipidique
- Ostéodensitométrie") --> spe(Centre de Référence FIRENDO) --> traitement("Traitement
—
- THS jusqu'à ≥ 51 ans
et syndrome climatérique
- Règles hygiéno-diététiques
- Soutien psychologique
- AMP ou contraception") --> suivi("- Suivi annuel
- Ostéodensitométrie/5 ans")
Figure. Prise en charge de l'insuffisance ovarienne prématurée (ex ménopause précoce): diagnostic et traitement. Dr JB Fron d'après ESHRE 2024 et PNDS 2021.