Maladie rénale chronique (MRC) et insuffisance rénale chronique (IRC)

KDIGO • HAS • ESH • ADA • ESC • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Les stades de l’insuffisance rénale et de l’albuminurie sont dans la section suivante Clinique.

Maladie rénale chronique (MRC)
1) Présence d’une insuffisance rénale chronique (IRC):
Diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m² (formule CKD-EPI)
2) OU présence d’au moins un marqueur d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois:
  • Albuminurie ou protéinurie
  • Hématurie > 10/mm³ (hors cause urologique)
  • Leucocyturie > 10/mm³ (en l’absence d’infection)
  • Anomalie morphologique à l’échographie rénale
    Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, kyste.
La maladie rénale chronique augmente le risque et la mortalité cardiovasculaires.
L’hypertension et la diabète sont responsables de la moitié des cas d’insuffisance rénale avec traitement de suppléance.
Insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)
Insuffisance rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire < 15 mL/min/1,73 m² (stade 5 ou terminale).

Pour le stade de la maladie rénale chronique et l’albuminurie, voir Clinique.

Abréviations

CKD-EPI
Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration (Levey 2009). Formule d’estimation simplifiée la plus précise pour le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) et l’adaptation des traitements
DFGe
débit de filtration glomérulaire estimé (remplace le calcul de la clairance de la créatinine Cockroft)
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaire
HTA
hypertension artérielle
IRC
insuffisance rénale chronique
IRCT
insuffisance rénale chronique terminale
KDIGO
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KFRE
score Kidney Failure Risk Equation
MRC
maladie rénale chronique
RAC
Rapport albuminurie/créatininurie (mg/g ou mg/mmol)
RCV
risque cardiovasculaire

Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique

3 millions de Français atteints de maladie rénale chronique (7 à 10 % de la population) avec un dépistage insuffisant.

9500 nouveaux dialysés par an, augmentation de 4%/an, liés aux facteurs de risque cardiovasculaires: hypertension artérielle et diabète pour la moitié des cas.

Fin 2018: 89.692 malades en suppléance (55% dialyse et 45% greffés).
4 milliards d’euros annuels (82% pour la dialyse).

Dépenses liées à l’IRC terminale, à la transplantation rénale et son suivi

Population à risque de maladie rénale chronique, définie par la présence d’au moins un facteur de risque parmi:

Le dépistage des populations à risque doit être annuel (ou selon l’avis du néphrologue en cas d’antécédents familiaux).

Comment dépister la maladie rénale chronique ?

  • Créatininémie avec DFG selon CKD-EPI
  • Ratio albuminurie/créatininurie (RAC)
    Recueil à tout moment de la journée (de préférence le matin).

En cas d’anomalie (hématurie, protéinurie, DFGe < 60), le bilan doit être recontrôlé à 3 mois dans le même laboratoire. La persistance à 3 mois de l’anomalie affirme la maladie rénale chronique.

Suivi par un néphrologue

Indications au suivi de la maladie rénale chronique par un néphrologue:

Le suivi par le néphrologue est recommandé en cas de doute sur la nature de la maladie rénale, des antécédents familiaux, une albuminurie, un traitement à marge thérapeutique étroite.

1) Interrogatoire

  • Antécédents personnels et familiaux de maladie rénale ou urinaire
  • Antécédents cardiovasculaires et FRCV: hypertension, diabète, tabagisme, dyslipidémie, obésité
  • Risque cardiovasculaire
  • Exposition aux néphrotoxiques
    • Professionnelle
      Plomb, mercure, cadmium, silice, solvants organiques.
    • Médicamenteuse
      Anti-inflammatoires AINS, aminoside, produit de contraste iodé, chimiothérapie.
    • Alimentaire
      Phytothérapie, herbes chinoises.
  • Résultats antérieurs de créatininémie et analyses urinaires

2) Évaluer le stade de la maladie rénale chronique et l’albuminurie

Confirmer une albuminurie anormale par un contrôle le matin à jeun.

Stades de l’insuffisance rénale chronique selon le débit de filtration glomérulaire et de l’albuminurie.

Tableau. Stades de la maladie rénale chronique et de l’insuffisance rénale chronique selon KDIGO 2024 (depuis 2012; à partir de 2 ans)
Stade DFGe Définition
1 ≥ 90 MRC avec DFG normal ou augmenté
2 60-89 MRC avec DFG légèrement diminué
3A 45-59 IRC modérée
3B 30-44 IRC modérée
4 15-29 IRC sévère
5 < 15 IRC terminale

DFGe = DFG estimé selon CKD-EPI en mL/min/1,73 m². Ajouter un T au stade quand patient greffé (ex: 4T)

Tableau. Classification de l’albuminurie selon KDIGO 2024 (depuis 2012)
Stade mg/mmol mg/g mg/24h Définition
A1 < 3 < 30 < 30 Normale ou légèrement augmentée
A2 3-30 30-300 30-300 Modérément augmentée
A3 > 30 > 300 > 300 Sévèrement augmentée

Le terme de microalbuminurie n’est plus utilisé.

NB. Faux positifs pour une albuminurie (ou protéinurie): infection urinaire, fièvre, insuffisance cardiaque, protéinurie orthostatique, sport intense dans les 24h, menstruations, AINS, alimentation riche en protéines.

3) Examen clinique

Recherche de signes étiologiques et du retentissement de la maladie rénale:

  • Poids, taille, IMC, tour de taille
  • Pression artérielle standardisée ± automesure tensionnelle (MAPA si greffe rénale)
  • Auscultation cardiaque, souffle carotidien/rénal, pouls périphériques
  • Œdèmes, hydratation, reins palpables, signes de maladie de système
  • Signes urologiques
    Signes fonctionnels urinaires, globe vésical, touchers pelvien.
  • Rechercher une dénutrition: MNA
  • Rechercher une insuffisance cardiaque chronique
  • Stade avancé: syndrome urémique
    Fatigue, dyspnée, anorexie, nausées, vomissements, prurit, syndrome des jambes sans repos, crampes nocturnes, nycturie, troubles cognitifs, somnolence, hémorragies, troubles endocriniens, hypertension sévère.
  • Sujet âgé: évaluation gériatrique

4) Critères pour apprécier l’évolutivité de la MRC

La maladie rénale est considérée comme évolutive en cas de présence de facteur ci-dessous (déclin annuel rapide du DFG, différence entre 2 annnées calculé par: DFGe année n - DFGe année n+1)

  • Déclin annuel modéré si ≥ 2 et < 5
  • Score KFRE > 3% à 5 ans
  • Déclin rapide si variation annuelle du DFG ≥ -5 mL/min/1,73m²
  • Présence d’une albuminurie (surtout si sévère > 500 mg/g)
  • Hypertension artérielle non contrôlée

Quel que soit le stade de la MRC, ces situations nécessitent un avis néphrologique.

Le déclin annuel est physiologique quand < 2 mL/min/1,73m²/an.

Bilan au diagnostic de la maladie rénale chronique

Bilan à la découverte d’une insuffisance rénale ou d’une maladie rénale chronique:

  • Échographie des voies urinaires ± mesure du résidu post-mictionnel
  • Créatininémie avec estimation du DFGe CKD-EPI
  • Bilan lipidique (de moins d’un an)
  • Glycémie à jeun ou HbA1c
  • Cytologie urinaire quantitative
  • Rapport albuminurie/créatininurie (RAC)

Examens supplémentaires selon le terrain

  • DFG < 60:
    • Albumine, calcémie, phosphorémie, PTH
    • Sérologies VHA, VHB, VHC
  • DFG < 45:
    • NFS
    • Ionogramme sanguin
    • Bicarbonates
  • DFG < 30:
    • Ferritine
    • PAL
    • Urée
  • Si anémie: réticulocytes
    Anémie normochrome normocytaire arégénérative au cours de l’IRC.
  • Confirmer une albuminurie +30 mg/g (3 mg/mmol) sur un échantillon du matin
  • Si signes fonctionnels urinaires ou hématurie: échographie vésicale
  • Si goutte symptomatique: uricémie
  • Si suspicion de gammapathie monoclonale: électrophorèse des protéines sériques, protéinurie/créatininurie
  • ± NT-proBNP

Objectifs du traitement: traiter la maladie causale, ralentir la progression de la maladie, prévenir le risque cardiovasculaire et les complications de la MRC.

Éléments vitaux de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique:

  • Déclarer l’ALD n°19
  • Suivi par le généraliste possible si:
    • Stade 1, 2, 3A stable sans complication, sans albuminurie, HTA contrôlée, pas de traitement à marge thérapeutique étroite
    • Et sujet âgé avec DFG 20-45
  • Thérapeutique
  • Risque cardiovasculaire (RCV) élevé ou très élevé
  • Hypertension artérielle
    • Traitement si PA ≥ 140/90 (HAS et ESH 2023) ou n’est pas dans la cible (KDIGO 2021)
    • Pression artérielle cible < 120/90 mmHg (KDIGO 2024, si possible pour HAS 2023)
    • Par IEC/ARA2 dose maximale avec anticalcique ou thiazidique (de l’anse à partir de 30 mL/min)
    • Puis trithérapie ci-dessus si nécessaire
    • Si greffe rénale: MAPA, cible < 130/80 mmHg (ESH 2023 et KDIGO 2021)
      par anticalcique dihydropyridine ou thiazidique.
    • Automesure tensionnelle
  • Statine ± ézétimibe
    • Indications: +50 ans, maladie cardiovasculaire, diabète type 2, RCV élevé
    • RCV très élevé: LDL cible < 0,55 g/L et réduction de +50%
      IRC sévère ou modérée avec albuminurie > 3 mg/mmol; diabète et DFG < 45 ou DFG 45-59 avec albu 3-30 ou albu +30
    • RCV élevé: LDL cible < 0,7 g/L et réduction de +50%
      Toutes les autres atteintes rénales.
  • Albuminurie
    • Albuminurie cible < 30 mg/mmol par IEC/ARA2
    • Si DFG > 20 et (diabète type 2, insuffisance cardiaque, DFG ≤ 45 ou albuminurie ≥ 20 mg/mmol): ajouter iSGLT2
  • Protéines si DFGe < 60: apports de 0,8 g/kg/j (sauf chez la personne âgée)
    Limiter à 1,3 g/kg/j si MRC à risque de progression.
  • Vaccinations
  • Ferritinémie cible > 100 ng/mL
  • DFGe < 45
    • Suivi par néphrologue impératif
    • Protection du capital veineux
    • Vitamine D cible > 75 nmol/L (HAS 2023)
  • Acidose métabolique < 23 mmol/L: cible 23-27 mmol/L, alimentation alcalisante voire 3-6 g/j de bicarbonate de sodium
  • < 60: lutte contre l’hyperphosphorémie (produits transformés ++)
  • Associations de patients: Fondation du Rein, France Rein, renaloo, AIRG, Objectif Rein Santé
  • Si MRC sévère et Covid-19: antiviral en urgence
  • Reconnaissance possible en Maladie professionnelle
    Expositions au plomb, mercure, solvants.

Prise en charge de la maladie rénale chez le diabétique

Mesures précédentes avec les particularités suivantes chez la personne vivant avec un diabète (HAS, ADA, ESC 2023 et KDIGO 2022):

  • Statine de moyenne à forte intensité (± ézétimibe) selon le RCV
    Ne pas introduire au stade terminal, évaluer la poursuite à ce stade.
  • Albuminurie cible < 3 mg/mmol
    • Contrôle par IEC + anti-aldostérone finérénone (Karendia®, pas encore disponible) si non contrôlée (si DFG ≥ 25 et kaliémie normale)
    • Albuminurie et normotension: considérer IEC/ARA2
  • HbA1c cible ≤ 7% (8% si IRC sévère ou terminale)
  • Suivi diabétologique impératif
  • Traitements hypoglycémiants préférentiels: iSGLT2, GLP-1 voire metformine
  • Attention au risque hypoglycémique: sulfamide, glinide, insuline

Surveillance biologique selon HAS 2023

Tant que le DFGe est ≥ 45 mL/min/1,73 m² (20 chez le sujet âgé), stable, sans complications et sans albuminurie:

  • Suivi généraliste au moins annuel
  • Bilan annuel: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie et DFGe, rapport albuminurie/créatininurie

Suivi au stade 3B

  • Suivi généraliste ≥ 2/an
  • Si néphrologue: ≥ 1/an
  • Tous les 1-6 mois: rapport albuminurie/créatininurie
  • Tous les 3-6 mois: créatininémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • 1-2/an: NFS, réticulocytes, ferritinémie
  • Bilan annuel: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie, albuminémie
  • Anticorps anti-HBs tous les 3 ans
  • PTH selon valeur initiale et la progression

Suivi au stade 4

  • Suivi généraliste ≥ 4/an
  • Néphrologue: ≥ 2/an
  • Tous les 1-3 mois: créatininémie, urémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • Tous les 1-6 mois: albuminémie, PTH
  • Tous les 3-6 mois: rapport albuminurie/créatininurie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
  • Annuel: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs

Suivi au stade 5

  • Suivi généraliste les mois sans consultation néphrologique
  • Néphrologue: ≥ 4/an
  • Mensuel: créatininémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • Tous les 1-3 mois: urémie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
  • Tous les 1-6 mois: albuminémie
  • Tous les 3-6 mois: PTH
  • 1/an: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs
  • Selon néphrologue: ratio albuminurie/créatininurie

Traitement des complications

  • Anémie
    • Ferritinémie cible +100 ng/mL
    • Bilan CRP, dosage vitamines B9 et B12
    • Si insuffisants et Hb < 10 g/dL: EPO par spécialiste avec cible 10-12 g/dL et surveillance tensionnelle
  • Ostéodensitométrie si personne à risque de fracture
  • Autres par coordination néphrologue-diététicien

« L’éducation thérapeutique du patient (ETP) fait partie intégrante de la stratégie thérapeutique ». – HAS 2023

Reprendre en consultation dédiée

  • Ses connaissances, représentations, croyances, peurs de la maladie, gestion de l’avenir
  • Ses attentes, ses motivations au changement
  • Ses capacités à modifier son mode de vie
  • Les freins à une prise en charge efficace (psychologiques, socioprofessionnels)
  • Les problèmes de santé posés par la maladie

Connaissances à acquérir

Néphroprotection

  • Contre-indication des néphrotoxiques, compléments alimentaires, pas d’automédication, adaptation des posologies
  • Précautions pour injections d’iode ou Gadolinium
  • Précautions professionnelles (médecin du travail)
  • Risques d’accumulation des médicaments à élimination rénale
  • Aggravation par le tabac
  • Suspension des traitements à élimination rénale en pathologie aiguë
    • Diarrhées, vomissements, fièvre, canicule, sport intense
    • IEC/ARA2, diurétiques, AINS, metformine, lithium, digoxine.

Cardiovasculaire

  • Arrêt du tabac
  • Réduire la consommation d’alcool
  • Automesure tensionnelle et suivi du poids
  • Lutte surpoids et sédentarité
  • Activité physique 30 min x 5/semaine
  • Expliquer le bénéfice de l’activité physique

Diététique

  • Équilibre alimentaire et énergétique 30-40 kcal/kg/j
  • Apports en eau, adaptés à la soif (env. 1,5 L/j)
  • Si HTA: restriction sodée < 5 g/j sauf diarrhées
  • Connaître les aliments riches en sel
  • Protéines
    • Connaître les conséquences de l’excès de protéines
    • Limiter les protéines < 1 g/kg/j dès que la clairance est < 60
  • Apports en calcium, phosphore, potassium

Protection du capital veineux quand DFGe < 45 mL/min (pas de prélèvement des avant-bras).

Symptômes rénaux

Connaître les signes et symptômes de la maladie rénale chronique et savoir qui prévenir.

graph TB
fdr["Personne à risque
—
- +65 ans (Acad Phie)
- HTA, diabète
- Obésité
- Maladie cardiovasculaire
- Insuffisance cardiaque
- Maladie de système
- Pathologie urologique
- ATCD familial d'IRC évolutive
- Exposition professionnelle
- Néphrotoxiques"] --> 2(Bilan annuel)
style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  2 --> 3N(Normal)
    3N --> 2
  2 --> 3A(Anormal)
  3A --> 4(Contrôle à 3 mois)
  4 --> Normal
    Normal --> 2
  4 --> Anormal
  Anormal --> bilan("Bilan initial de la MRC + Stade
voir Examens complémentaires")
  bilan --> nephroprotection("Néphroprotection maximale
—
- Lutte FRCV
- Éviction néphrotoxiques
- Adaptation des posologies
- Risque cardiovasculaire (très) élevé
- < 5g sel/j
- PA < 120/90 mmHg
- LDL < 0,7 g/L
- Souvent iSGLT2
- Albuminurie cible < 30 mg/mmol
- Vaccin grippe, pneumo, Covid, VHB
- Ferritinémie +100 ng/mL")
  nephroprotection -- stade 3B+ --> avis(Suivi néphrologique)
Figure. Conduite à tenir pour le dépistage et la prise en charge de la maladie rénale chronique. Dr JB Fron d'après KDIGO 2024 et HAS 2023.