Lombalgie commune et lumbago

Poussée aiguë de lombalgie

HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Ces recommandations concernent la lombalgie dégénérative (non traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire)
  • Toujours rechercher des signes d’alerte devant une lombalgie (drapeaux rouges ++): âges extrêmes, traumatisme, fièvre, AEG …
  • Pas de bilan dans les 6 premières semaines sauf anomalie: drapeau rouge, ménopause, corticothérapie …
  • « Le bon traitement, c’est le mouvement » (Affiches pour la salle d’attente): l’activité physique est le traitement principal des douleurs lombaires
  • On prononce lom-bago

Poussée aiguë de lombalgie
Remplace le terme de lombalgie aiguë.
Survenue de douleurs lombaires avec ou sans douleur de fond préexistante (HAS) pendant moins de trois mois.
Lombalgie chronique
Douleur de la région lombaire durant plus de 3 mois. Elle peut s’accompagner d’une radiculalgie uni/bilatérale à la fesse, crête iliaque voire la cuisse, dépassant exceptionnellement le genou.
On différencie la lombalgie non dégénérative (traumatique, tumorale, neurologique, infectieuse ou inflammatoire) ou dégénérative (discogénique, facettaire ou mixte, ligamentaire, musculaire ou par trouble de la statique rachidienne).
Elle est dite commune en l’absence de Signes d’alertes, 1 à 5% ont une pathologie sous-jacente.
Pathologie extrêmement fréquente (50% sur 12 mois) et le plus souvent bénigne (90% de guérison en < 6 semaines).
Lombalgie récidivante
Récidive de lombalgie sous 12 mois. Lombalgie à risque de chronicité (durée > 3 mois et présence de drapeaux jaunes).

Épidémiologie de la lombalgie

  • La lombalgie touche principalement les 40-60 ans sans prédominance de sexe
  • Évolution vers la chronicité: 6-8%
  • Impact économique: +900 millions d’euros annuels
  • La lombalgie représente 30% des arrêts de travail de +6 mois et 20% des accidents du travail
  • 3e motif d’admission en invalidité
  • 2014-2017: 481.300 entrées aux Urgences, 10 % hospitalisées

Signes de gravité à rechercher devant une lombalgie aiguë ou chronique.

Drapeaux rouges (pathologies graves)

  • Âge < 20 ans ou > 55 ans
  • Traumatisme rachidien
  • Douleur constante, progressive, inflammatoire
  • Douleur dorsale
  • Antécédents tumoraux
  • Corticothérapie prolongée (dont asthme)
  • Toxicomanie, immunosuppression, VIH
  • AEG, perte de poids inexpliquée
  • Fièvre
  • Symptômes neurologiques hors radiculalgie limitée
    Sphincters, moteur, paresthésies pubis/périnée.
  • Déformation rachidienne

Drapeaux jaunes (personne)

  • Pensées
    Catastrophisme, croyances sur l’état, la douleur, la nocivité, attentes négatives du futur.
  • Sentiments
    Inquiétude, détresse, anxiété/dépression, peur du mouvement, incertitudes sur le futur.
  • Comportement
    Description de symptômes extrêmes, stratégies passives (ceinture, immobilité), inefficacité des traitements.

Arrêt > 4 semaines: rechercher drapeaux bleus et noirs et expertise avec le médecin du travail pour l’adaptation du poste.

Drapeaux bleus (travail)

  • Charge physique de travail élevée
  • Incapacité d’adapter le poste
  • Stress au travail
  • Manque de support social
  • Insatisfaction au travail
  • Faible espoir de retour au travail
  • Crainte d’une nouvelle blessure

Drapeaux noirs (contexte)

  • Incompréhension entre les acteurs
    Patient, médecin, employeur.
  • Compensation financière
  • Croyance de l’entourage
  • Isolement social
  • Politique de l’entreprise inadaptée
  • Retard dans les processus

Interrogatoire

Signes et symptômes à rechercher devant un épisode de lombalgie:

  • Âge
    Risque de fracture après 70 ans.
  • Antécédents personnels
    Traumatisme récent, cancer, neurologique, infectieux ou inflammatoire-rhumatismal.
  • Antécédents familiaux
  • Traitements
    Corticothérapie prolongée (+3 mois, dont inhalée), iatrogénie (statine, gabapentine, ciclosporine, colchicine …).
  • Toxiques
  • Niveau d’activité physique
  • Douleur lombaire
    • Antécédents
    • Facteur déclenchant
    • Ancienneté
    • Caractères mécanique ou inflammatoire, type de douleur
    • Radiculalgie
    • Déformation rachidienne
  • Examen neurologique
    • Examen et périmètre de marche déclaré
    • Douleurs neuropathiques (DN4)
    • Rechercher un syndrome de la queue de cheval
  • Signes généraux: AEG, fièvre
  • Identifier les peurs, croyances, contexte psychologique et social (facteurs de risque de chronicité)
    Explications sur la solidité de la colonne vertébrale. L’atteinte est musculaire ou ligamentaire.
  • Évaluation du risque de chronicité
    STarT Back screening tool et questionnaire Örebro version courte (PDF).
  • Signes négatifs
    • Traumatisme
    • Douleurs résistantes
    • Immunosuppression
    • Antécédents tumoraux, AEG
    • Localisations multiples
    • Signes urinaires, gynécologiques
    • Signes inflammatoires

Examen clinique

  • Température
  • Poids, taille, IMC
  • Trouble de la statique rachidienne
  • Palpation rachidienne
  • Mobilités du rachis lombaire
  • Examen neurologique des membres inférieurs
  • Signes négatifs
    • Douleurs: épines lombaires, sacro-iliaques, hanches, fessiers

Aucun bilan n’est recommandé durant les 6 premières semaines d’évolution de la lombalgie (sauf Drapeau rouge). Expliquer au patient pourquoi l’imagerie n’est pas nécessaire.

Ne pas renouveler l’imagerie sauf modification des symptômes. Expliquer les termes du compte-rendu au patient.

Radiographies rachidiennes

Indications aux radiographies pour lombalgie:

  • Drapeau rouge (dont âge < 20 ou > 55 ans, voir Signes d’alerte)
  • Instabilité ou troubles de la statique
  • Femme ménopausée avec rachialgies (SFR 2018 ostéoporose)
  • Perte de taille ≥ 4 cm (comparaison à l’âge de 20 ans)(SFR 2018 ostéoporose)
  • Perte de taille ≥ 2 cm par rapport aux précédentes mesures (SFR 2018 ostéoporose)
  • Antécédent de fracture vertébrale (SFR 2018 ostéoporose)
  • Corticothérapie prolongée, anti-aromatase/androgène (SFR 2018 ostéoporose)

« Il n’y a aucun parallélisme entre radiographies standards et clinique ». – COFER

IRM lombaire

Indications à l’IRM lombaire: lombalgie chronique (> 3 mois), geste invasif prévu (infiltration épidurale ou chirurgie).

Scanner lombaire en cas de contre-indication à l’IRM.

L’exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie. (HAS 2019)

La prise en charge de la lombalgie est centrée sur le patient (bio-psycho-sociale) avec décisions partagées.

Recommandations pour le traitement et la prise en charge de la « poussée aiguë de lombalgie »:

  • Éducation du patient
  • Maintien d’une activité normale
  • Antalgiques pour la lombalgie aiguë
    • Le paracétamol ne fait pas mieux que le placebo (Cochrane)
    • Les opioïdes ne font pas mieux que le placebo (CNGE)
    • Les anti-inflammatoires AINS ont une faible efficacité (Cochrane)
  • Application de chaleur (Prescrire)
  • Réévaluer sous 2-4 semaines
  • Exercice physique dès que possible
    • Améliore l’évolution et limite le risque de récidive
    • Accompagnement initial par kinésithérapeute possible
    • Ostéopathie possible si couplée au renforcement
  • Radiculalgie persistante et sévère: infiltration épidurale
  • Ceintures lombaires rigides: peuvent être envisagées pour aider à la reprise d’activités.
  • Facteurs de chronicisation: psychologue
  • Envisageables: relaxation, méditation pleine conscience ou hypnose
  • Arrêt de travail
    Indication: douleurs intenses le justifiant, courte durée 5 jours puis réévaluation (Ameli 2017 (PDF))

Ne pas utiliser pour une lombalgie: néfopam (Acupan®), corticoïdes, myorelaxants.

L’acupuncture n’a pas d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie.

Lombalgie à risque de chronicité ou chronique

  • Impliquer: kinésithérapeute, rhumatologue, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, médecin du travail voire spécialiste de la douleur ou chirurgien du rachis
  • Éducation à la neurophysiologie de la douleur
  • Programme de rééducation MPR
    Indications: facteurs psychosociaux faisant obstacle à leur rétablissement, échec de prise en charge active.
  • Prise en charge spécifique des douleurs neuropathiques

Ne pas utiliser: ultrasons, tractions lombaires.

graph TB
  lombalgie["Poussée aiguë de lombalgie
avec ou sans radiculalgie"] --> clinique("Clinique
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- Antécédents
- Traitements
- Histoire de la maladie
- Douleurs
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- Traumatisme, déformation
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inflammatoire
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- AEG
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- Déficit moteur, sphinctérien,
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—
- Information: bénin,
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    alerte -- "Oui
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urgente")
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Figure. Prise en charge de la poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie par le médecin généraliste. Drs JB Fron et Alaedine Benani d'après HAS 2019.