Maladie d’Alzheimer et démences

NICE • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La maladie d’Alzheimer est de loin la première cause de démence chez le sujet âgé
  • Examen clinique rigoureux en présence de l’entourage avec interrogatoire exhaustif (autonomie, antécédents, mode de vie, fragilités, activités) et examen neurologique
  • Tests de repérage de la démence (cotation annuelle ALQP006 69,12 €): score MMSE, <span

    MoCA (<a href=“https://mocacognition.com/members/login/?redirect_to=digitaltools/" rel=“external nofollow noopener” web</a

    ou PDF)</span

…

  • Le bilan de la maladie d’Alzheimer comprend un bilan sanguin complet: NFS, bilan rénal et hépatique, TSH, vitamines B12 et folates, sérologies syphilis, VIH et Lyme
  • L’IRM cérébrale est systématique pour le bilan initial d’une démence
  • Adresser au Centre mémoire, neurologue ou gériatre pour le bilan spécialisé et l’annonce diagnostique
  • Le traitement de la maladie d’Alzheimer associe: activité physique adaptée et contrôle cardiovasculaire, rééducation (orthophonie), interventions non médicamenteuses (art-thérapie, danse, musicothérapie …), protection juridique et du logement, information du patient et des aidants, aides à domicile

Maladie d’Alzheimer
Maladie neuro-dégénérative d’origine inconnue, la plus fréquente (2/3 des démences) avec 1,2 million de malades (2016 - 2/3 de femmes), causant l’apparition progressive d’un syndrome démentiel survenant le plus souvent après 60 ans.
Amnésie hippocampique et troubles cognitifs instrumentaux (langage, praxies, gnosies) sont associées.
Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est spécialisé (critères DSM-IV, AA, NIA, NINCDS-ADRDA).
Apathie
Déficit persistant de la motivation rapporté par le sujet ou son entourage. Cet état contraste avec le niveau antérieur de fonctionnement ou les standards d’âge et de culture.
L’apathie comporte des dimensions comportementales (diminution des comportements volontaires dirigés vers un but), cognitives et émotionnelles. Elle doit être différenciée d’une dépression.

Abréviations

HAS
Haute Autorité de Santé
INM
interventions non médicamenteuses
NICE
National Institute for Health and Care Excellence
TCC
troubles chroniques du comportement

Diagnostic différentiel d’un syndrome démentiel

Autres diagnostics à étayer devant une démence:

  • Démence vasculaire: infarctus cérébraux multiples
    Plutôt symétrique, peu sensible aux dopaminergiques, syndrome peudo-bulbaire.
  • Syndromes parkinsoniens dégénératifs
    • Maladie de Parkinson
    • Démence à corps de Lewy
      Démence précoce avec hallucinations spontanées et fluctuations de la vigilance, forte sensibilité aux neuroleptiques.
    • Paralysie supranucléaire progressive (syndrome de Steele-Richardson-Olszewski)
      Syndrome parkinsonien axial et symétrique, chutes précoces en rétropulsion, syndrome frontal, déficit du regard vers le haut.
    • Atrophie multisystématisée
      Dysautonomie précoce, syndrome cérébelleux et pyramidal.
    • Dégénérescence corticobasale
      Myoclonies, dystonie distale des extrémités, rigidité unilatérale, apraxie, main capricieuse ou “étrangère”.

« Il est recommandé que le diagnostic de la maladie d’Alzheimer soit posé dès les premiers symptômes ». – HAS 2011

Interrogatoire

Demander l’accord pour interroger un accompagnant.

, GP-COG, MemScreen (Android, iOS) Prendre en compte le niveau éducatif, anxiété et dépression.

Examen clinique

  • Poids et variations (à chaque consultation), taille, IMC
  • Pression artérielle assis et debout (hypotension orthostatique), fréquence cardiaque
  • Otoscopie
  • Examen neurologique
    Déficit, confusion, réflexes, oculo-motricité, troubles sphinctériens, troubles de la marche, dysautonomie.

Si le bilan initial clinico-radiologique est normal malgré la plainte mnésique, répéter le bilan après 6-12 mois.
Sinon, le diagnostic et l’annonce de démence est spécialisé: adresser d’emblée au neurologue, au gériatre ou au Centre mémoire.

Aggravation soudaine de l’état de santé ou modification du comportement

Rechercher en cas de modification brutale du comportement:

  • Pathologie neurologique
  • Comorbidité: fécalome, rétention d’urines, mycose, décompensation d’insuffisance d’organe
  • Douleurs
  • Iatrogénie
  • Environnement inadapté, épuisement de l’aidant
  • Syndrome dépressif

Bilan de la démence

Bilan biologique:

  • NFS, CRP
  • Ionogramme sanguin
  • Créatininémie, DFGe CKD-EPI
  • Glycémie à jeun
  • TSH
  • Albuminémie, calcémie
  • Bilan hépatique, score FIB-4 (Silvey et al 2024)
  • Vitamine B12, folates
  • Sérologies syphilis, VIH, Lyme
  • Homme avec signes d’andropause (troubles sexuels, sarcopénie, gynécomastie, dépilation …) (AFU/SFMS 2021)

– HAS 2023

IRM cérébrale

Imagerie systématique par IRM cérébrale pour le bilan de démence.

Mesures de prise en charge de la maladie d’Alzheimer

  • Déclarer l’ALD n°15
  • Mesures de prévention des démences
    • Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires: arrêt du tabac, hypertension artérielle
    • Activité physique adaptée (APA)
      30 min à 1 heure 1 à 2 fois par semaine.
    • Réduction de la consommation d’alcool
    • Correction d’un surpoids
    • Appareillage auditif
    • Activités sociales
  • Suivi pluridisciplinaire
    • Surveillance nutritionnelle
    • Suivi auditif, ophtalmologique
    • Psychologue, psychiatre
    • Dentiste, podologue
    • Si troubles du langage ou de déglutition: orthophonie
  • Interventions non médicamenteuses
    Art-thérapie, hortithérapie, interventions d’animaux, danse, musicothérapie, réhabilitation cognitive, stimulation multisensorielle, thérapie par réminiscence.
  • Mesures de protection
  • Vaccin grippe
  • Antipsychotiques: auto-agressivité ou agitation ou hallucinations causant une détresse sévère
  • Personne de confiance
  • Information: maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA), structures de répit
  • Association de patients: France Alzheimer

Traitements à ne pas proposer: mélatonine, acupuncture (NICE), Ginkgo biloba (Prescrire), vitamine E, plantes.

Concernant les anciens traitements médicamenteux (donépézil, galantamine, rivastigmine, mémantine …): « la HAS a considéré que ces médicaments n’avaient plus de place dans la stratégie thérapeutique du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. » – HAS 2019 (le Lancet 2024 est en désaccord, comme Cochrane 2024 pour la galantamine.)

Le suivi de la maladie d’Alzheimer par le généraliste est au moins annuel, comme pour le spécialiste.

  • Clinique
    • Comorbidités, dénutrition, chutes
    • Constantes, poids, hypotension orthostatique
    • Examen physique
  • Observance
  • MMSE
  • Comportement: échelle NPI (PDF) ou questionnaire de dyscontrôle comportemental (QDC)
  • Activités et autonomie: échelle IADL simplifiée, APA
  • Sécurité: gaz, détecteur de fumée, tapis non fixés, sanitaires, baignoires, protection juridique, armes, finances
  • Activités: accueil de jour
  • Soins: orthophonie, infirmier, psychomotricité
  • Aidant: fatigue, santé
  • Directives anticipées
  • Suspicion de maltraitance: Allô Maltraitance (ALMA, 3977)

graph TB
  suspicion["Suspicion de maladie
d'Alzheimer
—
Rapportés par le patient
ou l'entourage:
- Oublis
- Apathie
- Dyspraxies
- Perte d'autonomie"] --> clinique("Clinique
—
En présence d'un proche:
- Antécédents
- Traitements
- Toxiques
- Mode de vie, entourage
- Études, professions
- Symptômes
- Autonomie: IADL simplifiée
- Fragilités: chutes,
dénutrition, apnées
- Dépister dépression/anxiété
- Test cognitif: MMSE, MoCA, GP-COG,
5 mots, horloge ...
- Examen clinique: cardiovasculaire,
neurologique") --> bilan("Bilan
—
- Bilan standard
- Bilan rénal, hépatique
- Métabolique
- TSH
- Albuminémie, calcémie
- Vitamine B12, folate
- Sérologies syphilis, VIH, Lyme
- IRM cérébrale") -- Bilan anormal --> spécialiste("Bilan spécialisé:
Centre mémoire, neurologue, gériatre") -- "Alzheimer confirmé" --> traitement("Traitement
—
- ALD 15
- Contrôle des FRCV,
chutes, nutrition,
vision, dentition,
pieds
- Psychologue, psychiatre
- Accueil de jour
± Orthophonie
- Interventions non médicamenteuses:
art-thérapie, animaux, danse, musicothérapie ...
- Protection juridique
- Personne de confiance
- Assistant social
- MAIA, structures de répit
- Associations") --> suivi("Suivi
—
- Suivi spécialisé annuel
- Réévaluation autonomie,
fragilités, dangers
- Aidants
- Directives anticipées")
    bilan -- Bilan normal --> répéter("Répéter l'enquête à
6-12 mois") -. Anormal .-> spécialiste
      spécialiste -- Autre démence --> différentiel("- Maladie de Parkinson
- Corps de Lewy
- Paralysie supranucléaire
- Atrophie multisystématisée
- Dégénérescence corticobasale")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la suspicion de la maladie d'Alzheimer ou d'une démence par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après HAS et NICE.