Maladie de Lyme

Borréliose de Lyme (BL)

HAS • GPIP • DGS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La maladie de Lyme est une infection par piqûre de tique infectée par la bactérie Borrelia burgdorferi, qui évolue en plusieurs stades en l’absence de traitement
  • Zones à risque de tiques infectées: métropole entière (surtout Alsace, Lorraine, Limousin)
  • Mesures de prévention des piqûres de tique en forêt puis inspection au retour (voir Prévention)
  • Prise en charge d’une piqûre de tique: pince ou tire-tique, auto-surveillance pendant 30 jours, signaler la piqûre
  • Recommandations pour la prise en charge d’un érythème migrant: survenue dans les 30 jours de la piqûre, diagnostic clinique, antibiothérapie par doxycycline pendant 10 jours, auto-surveillance de la disparition dans le mois
  • En cas de paralysie faciale, de péricardite idiopathique ou de gonalgie subaiguë idiopathique: sérologie borréliose systématique
  • Toute manifestation neurologique dans les suites d’un érythème migrant non traité ou d’une piqûre de tique avérée doit faire évoquer une neuroborréliose (complication neurologique de la maladie de Lyme)

Maladie de Lyme
Infection survenant lors d’une piqûre par une tique infectée par une bactérie de la famille des spirochètes: Borrelia burgdorferi sensu lato (voire Borrelia garinii ou Borrelia afzelii).
Pas de surmortalité même en cas de neuroborréliose.
Les autres maladies transmises par les tiques (maladies vectorielles à tiques) sont exceptionnelles.
En présence de symptômes évocateurs de maladie de Lyme, seuls 15% ont un diagnostic réel de Lyme (Jacquet 2019).
Diagnostic différentiel: neurologique (12-19 %), rhumatologique (15-43 %), psychiatrique, psychologique (burn-out 13-25 %), auto-immun.
La sérologie de Lyme
Sérologie en 2 temps: technique Elisa puis Western blot si positive ou équivoque.
Elle peut être répétée à 3 semaines si négative en cas de forte suspicion clinique.
La sérologie ne doit pas être réalisée devant un érythème migrant, la clinique est pathognomonique. Elle doit être réalisée en cas de suspicion de phase disséminée.
Elle est considérée négative en l’absence d’apparition d’IgG au-delà de 6 semaines d’évolution.
Des taux élevés d’anticorps peuvent persister des années après la guérison clinique. Il n’existe pas de test permettant de différencier une cicatrice sérologique d’une infection active.

Abréviations

ACA
Acrodermatite chronique atrophiante. Phase disséminée tardive de la borréliose de Lyme.
BL
borréliose de Lyme
CC MVT
centre de compétences pour les maladies vectorielles à tiques (coordonnées sur le site de l’ARS)
CR MVT
centre de référence de prise en charge pluridisciplinaire des MVT (site officiel des 5 centres en France)
EM
érythème migrant
GPIP
Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (de la Société Française de Pédiatrie)
LCS
liquide cérébrospinal
MVT
maladies vectorielles à tiques (borréliose de Lyme, méningo-encéphalite à tiques, tularémie, babésiose, anaplasmose granulocytique humaine, certaines rickettsioses et les infections à Candidatus neoehrlichia mikurensis)

Épidémiologie de la maladie de Lyme en France

Incidence de 25 à 68.500 diagnostics annuels en médecine générale.

Ministère de la Santé: Maladie de Lyme et prévention des piqûres de tiques (PDF) et Santé Publique France. Prévention de la borréliose de Lyme (PDF)

Mesures de prévention de la maladie de Lyme:

  • En forêt, marcher sur les chemins
  • Vêtements longs couvrants
    • Pantalon, inséré dans les chaussettes (voire guêtres), chemise à manche longue serrant les poignets
    • De couleur claire pour faciliter le repérage
    • Chaussures fermées
    • Chapeau
  • Répulsif cutané
    • En complément uniquement
    • Contre-indiqués si grossesse ou avant 2 ans
    • DEET cutané ou IR3535
    • Appliquer sur les zones découvertes, respecter les consignes d’usage
    • Ne pas appliquer en même temps que la crème solaire
  • Inspection minutieuse
    • À chaque retour de zone d’exposition
    • Zones chaudes et humides: cuir chevelu, oreilles, nombril, organes génitaux
    • Répéter la recherche le lendemain
  • Vaccination contre l’encéphalite à tiques
    Avant séjour en zone rurale ou boisée en zone d’endémie.
  • Aménagement des jardins
    Couper l’herbe courte, éviter les tas de bois, traitement des animaux de compagnie (guide).

Inefficaces: huiles essentielles (lavande, citronnelle), bracelets insecticides.

Zones d’endémie des tiques

Les tiques sont dispersées sur la Métropole entière (surtout Alsace, Lorraine, Limousin), moins fréquentes en Méditerranée.

Le risque de borréliose de Lyme est faible après une piqûre de tique (1 à 4%, même en zone de forte endémie avec fixation prolongée de la tique).

Prise en charge d’une morsure de tique

Prise en charge recommandée après une morsure de tique:

  • L’extraire le plus rapidement possible
  • Extraction mécanique avec un crochet à tique (tire-tique) ou pince fine. Avis du médecin en cas de problème.
  • Ne pas utiliser de substances
    Éther, huile, vernis …
  • Après le retrait, désinfection locale (antiseptique ou eau et savon)
  • Lavage des mains au savon
  • Photographie de la tique
  • Noter la date et le lieu de la piqûre
  • Signaler la piqûre de tique en ligne
  • Surveiller la zone pendant 4 semaines
    Avis médical en cas d’apparition d’un érythème migrant (EM) qui signe une borréliose de Lyme.

En cas d’extraction incomplète: désinfection seule et surveillance régulière du site de la piqûre (HCSP 2023).

Pas d’antibiothérapie ou d’examens systématiques après extraction de tique (à discuter en pédiatrie si piqûres multiples avec succion > 48-72 heures. (GPIP 2023)

Évolution de la maladie de Lyme en 3 phases: localisée précoce (érythème migrant), disséminée précoce (évolution de moins de 6 mois) et tardive (après 6 mois). Recrudescence de mars à novembre et maladie plus fréquente après 60 ans.

La séropositivité Borrelia ne peut suffire à elle seule pour diagnostiquer une infection (nombreux asymptomatiques).

La découverte fortuite d’une sérologie de Lyme positive sans signes évocateurs ne doit pas engager d’autres examens.

Érythème migrant

Antibiothérapie de tout érythème migrant sans aucun examen complémentaire. En cas de doute, consultation de contrôle à 7 jours.

L’érythème migrant est présent pour 80% des borrélioses:

  • Notion de piqûre locale de tique voire trace de la piqûre (inconstante)
  • Survenue dans les 3 à 30 jours:
    • Macule rose à rouge, ovalaire
    • Éclaircissement central inconstant
    • Croissance régulière centrifuge
      Souvent > 5 cm au diagnostic.
    • Non prurigineuse
    • Plusieurs macules érythémateuses possibles
      Surtout chez l’enfant: érythèmes migrants multiples (EMM).
    • Signes généraux (10-30 %): fatigue, fébricule, arthro-myalgies.
  • Signes négatifs
    • Érythème douloureux
    • Ulcération, tâche noire, lésion croûteuse
    • Adénopathie satellite
    • Fièvre avec signes neuroméningés ou autre point d’appel clinique
    • Adresser en infectiologie ou au CC MVT car évoque une autre MVT (rickettsiose, tularémie)

L’érythème migrant guérit en 7 à 13 jours sous traitement antibiotique adapté (6 semaines sans). Remettre en cause le diagnostic si persiste en fin de traitement. Photos d’érythèmes migrants.

« Une simple rougeur au point de piqûre dans les premiers jours s’accompagnant de démangeaisons et de gonflement correspond à une réaction inflammatoire locale à la piqûre et ne nécessite pas de prise en charge ». – HAS 2022

Phase disséminée précoce: Lymphocytome borrélien

Signes et symptômes du lymphocytome borrélien:

  • Plaque ou nodule unique infiltré
  • Croissance lente
  • Couleur variable: rose-rouge, rouge-brun
  • Asymptomatique ou douleur/prurit légers
  • Localisation spécifique
    Lobule oreille enfant, plaque aréolaire ou scrotum de l’adulte ou exceptionnellement visage, tronc ou membre.
  • Avis dermatologique pour biopsie cutanée
  • Sérologie Borrelia positive

Phase disséminée tardive: Acrodermatite chronique atrophiante (ACA)

  • Adulte ≥ 50 ans
  • Macule ou plaque d’un segment de membre, extensive et mal limitée
  • Couleur variable: rouge sombre ou violacée
  • Allodynie (20-60 %)
  • Sérologie Borrelia positive (98%)

Autres signes cliniques

La sérologie Lyme est indiquée devant une monoarthrite subaiguë d’une grosse articulation en l’absence de diagnostic différentiel. Rechercher une exposition aux tiques dans les 2 ans.

Autres signes et symptômes de la maladie de Lyme:

  • Rhumatologiques
    • Phase précoce: arthralgies (50 à 70%)
    • Phase disséminée: monoarthrite du genou (85%) ou oligoarthrite
      Quelques semaines à 2 ans après la piqûre, poussées paroxystiques des douleurs articulaires avec intervalles libres.
      Guérison sous 5 ans même sans antibiothérapie.
    • Sérologie Borrelia
    • Avis rhumatologique ou CC MVT
  • Cardiaques (évolution favorable pour 90%)
    • 0,3 à 4 % des cas, forme précoce (délai de 4 jours à 7 mois)
    • Sérologie Borrelia
    • Avis cardiologique en cas de symptômes cardiaques
    • Blocs atrio-ventriculaires surtout
    • Péricardite
      Réaliser une sérologie en cas d’étiologie indéterminée.

Neuroborréliose de Lyme

La neuroborréliose est présente dans 6,5 à 15 % des borrélioses de Lyme. Elle survient durant la phase disséminée précoce (moins de 6 mois pour +90% des cas).

Toute manifestation neurologique dans les suites d’un érythème migrant non traité ou d’une piqûre de tique avérée doit faire évoquer une neuroborréliose: réaliser une sérologie de Lyme et adresser au centre de compétence des MVT (annuaire) pour investigations et ponction lombaire.

Atteintes neurologiques évocatrices:

  • Méningoradiculites
    • Radiculalgies atypiques, rebelles pouvant dépasser le territoire
    • Atteinte d’un membre, tronc ou céphalique
    • Sur la localisation d’une piqûre de tique
    • Paralysie faciale fréquemment associée avec céphalées
    • Antibiothérapie très efficace en quelques jours sur les douleurs
  • Paralysie faciale (36% des neuroborrélioses)
    • Uni ou bilatérale (à bascule très évocatrice)
    • Surtout l’enfant
    • Sérologie Borrelia systématique
  • Beaucoup plus rares
    Méningites, myélites aiguës et encéphalites.

Évoquer une méningoradiculite de Lyme devant une atteinte radiculaire douloureuse, insomniante, et résistante aux antalgiques habituels. Rechercher une piqûre de tique dans l’année.

Pour en savoir plus: critères diagnostiques européens de la maladie de Lyme

  1. Symptômes compatibles avec une neuroborréliose
  2. Pléiocytose du liquide cérébro-spinal (LCS)
  3. Anticorps anti-Borrelia dans le LCS

Diagnostic de maladie de Lyme certain si 3 critères - possible si 2 - exclu si ≤ 1.

Mesures générales:

  • Antibiothérapie curative de toute forme de Borréliose de Lyme
  • Forestier: maladie professionnelle
    • Tableau 19 du régime général et 5bis du régime agricole.
    • Critères: manifestations cliniques et confirmée par sérologies
  • Les anticorps ne protègent pas contre une nouvelle infection à Borrelia burgdorferi

Le contrôle de la guérison d’une maladie de Lyme est clinique. Des taux élevés d’anticorps peuvent persister des années après la guérison.

Traitement de l’érythème migrant

L’antibiothérapie de référence de la maladie de Lyme au stade de l’érythème migrant est la doxycycline (et l’amoxicilline en-dessous de 20 kg).

Recommandations pour la prise en charge de l’érythème migrans après piqûre de tique:

  • Auto-surveillance de la lésion pendant 1 et consultation si persistance
    Persistance à 1 mois: observance de l’antibiotique, étude d’un diagnostic différentiel, avis dermatologique.
  • Photos avant et évolution sous traitement

Choix de l’antibiotique pour un érythème migrant

Antibiothérapie de l’érythème migrant (par niveau d’intention):

  1. Doxycycline 100 mg x 2/j pendant 10 jours (14 si EM multiples)
    Même pendant la grossesse ou l’allaitement (CRAT).
  2. Amoxicilline 50 mg/kg/j (max 4 g/j) toutes les 8 heures pendant 14 jours
  3. Azithromycine 1g à J1 puis 500 mg x 1/j de J2 à J5 pendant 5 jours

Antibiothérapie de l’EM de l’enfant:

  1. Enfant ≥ 20 kg: doxycycline 4 mg/kg/j (max 100 mg/prise et 200 mg/j) en 2 prises pendant 10 jours (14 si EM multiples)
  2. Amoxicilline 50 mg/kg/j (max 4 g/j) toutes les 8 heures pendant 14 jours
  3. Azithromycine 20 mg/kg x 1/j (max 500 mg/j) pendant 5 jours

Traitement du lymphocytome borrélien

Prise en charge du lymphocytome borrélien avec des posologies identiques mais l’antibiothérapie dure 21 jours.

La disparition des lésions cutanées prend 2 à 4 mois.

Traitement par l’infectiologue des autres formes de borréliose.

Pour les rares syndromes post-borréliose de Lyme traitée (PTLDS), lire HAS 2024.

graph TB
  suspicion["Piqûre de tique
—
- Extraction au tire-tique
- Inspection du reste du corps
- Auto-surveillance 30 jours"] -- "Sous 3 à 30 jours" --> érythème("Érythème migrant
—
Large macule rosée:
- Antibiothérapie
doxycycline 100 mg x 2/j 10j
- Photos
- Signalement de tique
- Mesures de prévention
- Forestier: déclaration MP") -- "Autosurveillance
30 jours" --> contrôle(Consultation si persistance) --> dermatologue(Dermatologue)
    suspicion -- Surveillance normale --> rien("Fin de la surveillance")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de l'érythème migrant par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après HAS 2025.