Neutropénie

PNDS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La neutropénie est un compte des polynucléaires neutrophiles inférieur à 1500/mm³ (1,5 G/L). Elle est dite profonde en-dessous de 0,5 G/L (risque infectieux majeur) et sévère en cas de symptômes (infections, aphtes ou parodontopathie)
  • Bilan de la neutropénie chronique (à partir de la puberté): examen clinique et NFS, Dosage pondéral des immunoglobulines, électrophorèse des protéines, immunophénotypage lymphocytaire, anticorps (ADN natifs, nucléaires, facteur rhumatoïde) …
  • Principaux tableaux cliniques associés à la découverte d’une neutropénie:
    • Infection sévère (ex phlegmon amygdalien, cellulite, pneumonie) ou autre lignée atteinte (anémie, macrocytose): urgence médicale, avis hématologique urgent
    • Pathologie associée: avis hématologique non urgent
    • Découverte fortuite ou infection virale: surveillance à 48h puis une semaine. Avis si persistance à 2 mois
    • Isolée, bien tolérée et résolution spontanée rapide: pas d’examen (cause probable médicamenteuse ou virale)
    • Sujet d’origine Africaine avec neutropénie chronique isolée: pas d’examens au-delà du bilan initial
  • La neutropénie est une contre-indication à la mesure de la température rectale et aux injections intramusculaires

Neutropénie
Polynucléaires neutrophiles inférieurs à 1,5 G/L (1500/mm³) chez l’adulte ou l’enfant de plus de 3 mois. La neutropénie est profonde en-dessous de 0,5 G/L, sévère en cas de symptômes (infections, aphtes ou parodontopathie) ou bénigne en leur absence.
La neutropénie est physiologique jusqu’à 1 G/L chez les sujets d’origine Africaine.
Le dosage de l’hémogramme est réalisé sur les polynucléaires neutrophiles (PNN) circulants et peut être faussé par le stress, la digestion, l’activité physique, le tabagisme et les corticoïdes.
Le nombre fluctue du fait du changement de secteur des PNN (circulant, marginé, médullaire), nécessitant de répéter les hémogrammes.
Le risque d’une neutropénie est infectieux: infection bactérienne ou mycosique (cutanéo-muqueuse, ORL et pulmonaire surtout), avec un risque majeur sous 0,2 G/L (200/mm³) et selon l’ancienneté de la neutropénie.
En cas de neutropénie, la réaction inflammatoire est réduite avec l’absence de pus et l’évolution est nécrosante.
La prévalence de la neutropénie est de 1 à 2%.

Abréviations

EPS
électrophorèse des protéines sériques
G-CSF
Granulocyte-Colony Stimulating factor
NF
neutropénie fébrile
NFS
numération formule sanguine (ou hémogramme)
PNDS
Protocole National de Diagnostic et de Soins
PNN
polynucléaire neutrophile (neutrophile ou granulocyte neutrophile)

Les neutropénies sont souvent transitoires en contexte post-viral ou médicamenteux.

La présentation du tableau faisant découvrir la neutropénie guide l’enquête diagnostique:

  • Infection sévère (bactérienne ou mycosique): bilan hématologique urgent
    Ex: phlegmon amygdalien, sepsis, cellulite, pneumopathie ou autre infection profonde.
  • Atteinte d’autre lignée hématologique ou d’hépatosplénomégalie
    Macrocytose ou anémie: avis hématologique urgent.
  • Contexte de pathologie associée: avis hématologique sans urgence
  • Infection virale ou bilan systématique: contrôle à 48 heures puis 1 semaine
    Surveillance médicale après 7 jours et NFS répétées. Avis hématologique si persistance à 2 mois.
  • Isolée, bien tolérée et résolution spontanée rapide: pas d’examen
    Cause médicamenteuse ou virale.
  • Sujet d’origine Africaine avec neutropénie chronique isolée: pas de suivi lorsque les immunoglobulines et les sérologies sont normales

La neutropénie chronique bénigne dite ethnique

Critères permettant de ne pas prolonger les examens:

  • Le patient est d’origine africaine
  • Les neutrophiles sont pendant au moins 3 mois dans la fourchette ]0,5 - 1,5[ G/L
  • Sans antécédent d’infection sévère
  • Aphtes buccaux rares (< 3/an)
  • Sans malformation ou dysfonction de système
  • Bilan normal: dosage pondéral des immunoglobulines (ou EPS si âgé), sérologies virales

Principales étiologies des neutropénies chroniques

  • Médicaments (iatrogénie)
    Anti-épileptiques (valproate, carbamazépine), antipsychotiques (clozapine …), neuroleptiques, antibiotiques, antithyroïdiens, anti-inflammatoires.
  • Toxique
    Cocaïne (additifs), radiations ionisantes, benzène.
  • Infections
  • Hypersplénisme
  • Hémopathies malignes
  • Endocrinopathie
    Hyperthyroïdie, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, panhypopuitiatisme.
  • Autres causes de neutropénie
    • Carences (vitamine B9, B12, fer), cuivre (nutrition parentérale prolongée, diarrhée chronique)
    • Troubles de la répartition des PNN
    • Neutropénie congénitale
    • Connectivite (lupus, polyarthrite rhumatoïde)

La découverte d’une infection grave chez le neutropénique est une urgence médicale.

L’examen du sujet neutropénique recherche des signes d’orientation étiologique, de gravité et de complications infectieuses.

L’avis hématologique est systématique en l’absence de neutropénie non compliquée et de cause évidente (iatrogénie, infection virale transitoire, origine Africaine dite « neutropénie ethnique »).

Une neutropénie profonde (< 0,5 G/L, même < 0,1 G/L) n’est pas une urgence sauf infection bactérienne ou autre cytopénie (hémopathie maligne).

Interrogatoire

  • Antécédents personnels et familiaux
  • Fréquence d’épisodes infectieux
  • Expositions sexuelles et au sang
  • Traitements pris les derniers mois
  • Hémogrammes antérieurs (persistance > 3 mois)
    Évolution du compte des neutrophiles, anomalies des autres lignées.
  • Circonstances de découverte de la neutropénie
  • Symptômes: syndrome viral, aphtes récurrents, gingivite et parodontopathies

Examen clinique

Signes cliniques à rechercher chez le neutropénique:

  • Température
  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Examen respiratoire
  • Palpation abdominale (hépato-splénomégalie)
  • Examen cutanéo-muqueux
    Peau, aphtes, gingivite, amydgalite.
  • État bucco-dentaire
  • Aires ganglionnaires
  • Signes de gravité: fièvre, dyspnée, infiltration sous-cutanée, hémodynamique
  • Signes de neutropénie centrale profonde
    • Gingivite érosive, hémorragique et douloureuse avec papules de la langues et des muqueuses jugales
    • Parfois douleurs abdominales et diarrhées
    • Ecthyma gangrenosum: ulcères infectieux péri-anaux
  • Signes d’anémie
    Dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie, tolérance.

La neutropénie est une contre-indication à la mesure de la température rectale et aux injections intramusculaires.

Bilan de la neutropénie

Initialement, hors signe de gravité, NFS répétées pendant 3 mois pour affirmer la persistance de la neutropénie.

Bilan d’une neutropénie chronique:

  • NFS
  • Dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA et IgM)
  • Électrophorèse des protéines sériques (EPS)
  • Immunophénotypage lymphocytaire
  • Ionogramme
  • Créatininémie, rapport albuminurie/créatininurie
  • Bilan hépatique
  • Facteurs anti-nucléaires
  • Anticorps anti-ADN natif
  • Facteur rhumatoïde
  • Selon le tableau ou facteurs de risque: CRP, TSH, sérologies des hépatites et VIH

Adresser à l’hématologue avec le bilan (sauf neutropénie ethnique évidente – voir Orientation étiologique).

Bilan de la neutropénie de l’enfant

Sauf correction rapide de la neutropénie, bilan systématique chez l’enfant:

  • NFS
  • Dosage pondéral des immunoglobulines IgG, IgA et IgM
  • Immunophénotypage lymphocytaire
  • Anticorps anti-neutrophiles
  • ± Sérologie VIH en contexte de risque materno-fœtal

La prise en charge de la neutropénie est principalement étiologique. Les mesures suivantes sont associées:

  • Suivi de la neutropénie
    • Suivi dans un service de compétence en hématologie au moins semestriel
    • NFS, plaquettes et réticulocytes: 2-4/an
    • Bilan annuel: CRP (semestrielle avant 5 ans), créatinine, ionogramme, urée, rapport albuminurie/créatininurie
    • Tous les 5 ans: dosage pondéral des immunoglobulines IgG, IgA et IgM, sérologies vaccinales, phénotypage lymphocytaire T, B et NK
    • Tous les 10 ans: ostéodensitométrie
    • Soins dentaires au moins semestriels
      Prophylaxie en cas d’acte sanglant: amoxicilline 2g 1h avant (voire clindamycine 600 mg).
  • Contre-indication: injections IM, température rectale
  • Connaître les numéros à appeler en cas d’urgence
  • Vaccinations de l’immunodéprimé: grippe, Covid, VRS, varicelle
  • En cas de fièvre (> 39°C ou > 48h), frissons: ordonnance à l’avance pour bilan en urgence NFS + CRP
  • Absence de restriction alimentaire
  • Association de patients: IRIS
  • Déclarer l’ALD n°2, MDPH

Traitements possibles selon l’avis du centre de référence (annuaire):

  • Antibioprophylaxie par sulfaméthoxazole/triméthoprime 800 mg/j (10-30 mg/kg/j de SMX chez l’enfant)
  • Facteur de croissance granulocytaire: G-CSF (filgrastim, lenograstim) Effets indésirables: céphalées, douleurs osseuses, thrombopénie, plus rarement nausées, glomérulonéphrite, vascularite.

« Il faut rappeler le danger des injections intramusculaires et de la prise de température rectale. » – PNDS 2024

Le taux d’infection sévère est beaucoup plus faible que lors des neutropénies liées à la chimiothérapie (100x plus faible dans la cohorte ELANE).

La prise en charge de la neutropénie fébrile (NF) > 38,5°C sans chimiothérapie dépend de la clinique et éventuellement des examens complémentaires:

  • Hémodynamique, ocnscience, état général
  • Examen clinique étendu à la recherche de foyer infectieux
  • En l’absence d’infection ou de trouble hémodynamique: NFSP, CRP (ou PCT) en urgence

Une infection cutanée peut être grave en l’absence de pus.

Critères d’hospitalisation pour neutropénie fébrile

  • Signes de gravité: troubles de conscience, hémodynamiques
  • Foyer infectieux: phlegmon amygdalien, cellulite, pneumonie, colite, bucco-dentaire, périnéal …
  • Inflammation biologique

La prise en charge est urgente, identique à la neutropénie post-chimiothérapie (antibiothérapie large spectre intraveineuse mais sans isolement).

graph TB
  neutropénie["Neutropénie
—
= PNN < 1500/mm³
Profonde si < 500"] --> sévère("Sévère ?
—
- Infection bactérienne évolutive ?
Phlegmon amygdalien, pneumonie, cellulite
- Autres lignées sanguines atteintes ?") -- Oui --> urgences(Urgences)
  style neutropénie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    sévère -- Non --> chronique("NFS répétées
—
Si persistance à 3 mois") --> bilan("Bilan
—
- Dosage pondéral des Ig
- Électrophorèse
- Immunophénotypage lymphocytaire
- Bilan rénal
- Anticorps, FR
- ± sérologies VIH, VHB, VHC
- Enfant: voir Examens") --> hématologue
    chronique -- Origines africaines --> ethnique("Neutropénie ethnique si:
- PNN ]0,5 - 1,5[ G/L
- Non sévère
- Sans pathologie associée
- Dosage pondéral des Ig
et sérologies normales") -- Non --> hématologue(Hématologue)
    ethnique -- Oui --> sans(Aucun suivi)
Figure. Recommandations pour la conduite à tenir et la prise en charge d'une neutropénie. Dr JB Fron d'après PNDS 2024.