Névralgie pudendale

Syndrome de compression du nerf pudendal, neuropathie pudendale, syndrome d'Alcock

Bibliographie • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La névralgie pudendale est une atteinte du nerf pudendal par conflit anatomique, apparaissant entre 50 et 70 ans, responsable de douleurs périnéales détériorant la qualité de vie
  • Les symptômes de névralgie pudendale sont dominés par des douleurs neuropathiques périnéales survenant ou aggravées en position assise, soulagées debout ou allongé avec souvent des troubles urinaires et sexuels
  • L’examen clinique pelvien et périnéal est complet avec touchers vaginaux et rectoscopie
  • Le bilan avec une IRM pelvienne et lombo-sacrée recherche un diagnostic différentiel
  • Adresser toute suspicion de névralgie pudendale au spécialiste (proctologue, algologue) pour rectoscopie et test diagnostique de bloc nerveux anesthésique
  • La prise en charge de la névralgie pudendale associe: kinésithérapie, antalgie des douleurs neuropathiques (amitriptyline, duloxétine, gabapentine) voire TENS, chirurgie de décompression ou stimulation du cône médullaire

Névralgie pudendale
Neuropathie périphérique acquise rare du nerf pudendal (région périnéale entre les organes génitaux et l’anus), à prédominance féminine et débutant entre 50 et 70 ans. L’évolution est imprévisible.
La névralgie est causée par l’inflammation, la compression ou le piégeage du nerf mixte pudendal (ex nerf honteux) sur son trajet: émergence des racines sacrées (2e, 3e et 4e), ligaments postérieurs du bassin, canal d’Alcock (canal obturateur), canal sous-piriforme ou canal sous-pubien.
Elle représenterait 4% des douleurs chroniques, avec un retard diagnostique de 2 à 10 ans.

Autres diagnostics à rechercher devant un tableau d’algie pelvienne chronique:

  • Neuropathie des nerfs voisins (ilio-inguinal, génitofémoral, clunéal inférieur)
    Douleurs neuropathiques avec hypo/hyperesthésie, paresthésies supéro-internes de cuisse, du pubis, scrotum latéral et grande lèvre, augmentées lors de la palpation.
  • Syndrome de la queue de cheval
  • Coccygodynie
    Douleur en pression de la pointe du coccyx.
  • Proctalgie fugace
    Douleurs paroxystiques, rythme variable, également nocturnes, examen normal.
  • Syndromes myofasciaux des muscles fessiers profonds
    Muscles piriforme, muscle obturateur interne, élévateur de l’anus.
  • Dermatoses inflammatoires
    Psoriasis, lichen vulvaire.
  • Vestibulodynie
    Douleur déclenchée uniquement aux rapports sexuels.
  • Uréthralgie chronique, syndrome de douleur vésicale
    Douleur fluctuante avec la miction.
  • Lésion proctologique
    Fissure anale, hémorroïdes.
  • MICI
  • Tumeurs pelviennes

Le diagnostic de névralgie pudendal est clinique, spécialisé, établi d’après les critères de Nantes mais souvent testé par un bloc pudendal anesthésique. Adresser toute suspicion de névralgie pudendale au spécialiste (proctologue, médecin de la douleur).

Interrogatoire

Signes et symptômes de la névralgie pudendale à rechercher à l’examen:

  • Antécédents
    Accouchement traumatique, radiothérapie, traumatisme ou chirurgie du pelvis, déformations rachidiennes.
  • Traitements essayés
  • Profession
  • Facteur aggravant: cyclisme intense
  • Dépistages organisés des cancers
  • Douleurs de la névralgie pudendale (syndrome canalaire):
    • Douleurs neuropathiques (brûlure, gêne, engourdissement) sans paroxysmes
    • Douleurs pelviennes ou vulvaires unilatérales ou médianes
    • Sensation de brûlure intense, aiguë, parfois avec engourdissement
    • Déclenchées ou aggravées en position assise (97 %, sièges mous ++) ou avec des vêtements serrés
    • Améliorées debout, allongé (89 %) et assis dans le vide (siège des toilettes)
    • Aggravées durant la journée, variable selon les jours
    • Et sans réveil nocturne
  • Symptômes associés:
    • Sensation de corps étrangers pelviens (rectal, vaginal), pesanteur
    • Hyperesthésie des sous-vêtements
    • Troubles sexuels: dyspareunie, allodynie vulvaire, excitation génitale persistante, dysfonction érectile
    • Troubles urinaires (pollakiurie, dysurie) ou rectaux (dyschésie, douleurs après la défécation)
    • Douleurs fessières irradiantes, sciatique tronquée
  • Signes négatifs: douleur exclusivement coccygienne, glutéale, paroxystique
  • Qualité de vie

Examen clinique

L’examen clinique est strictement normal:

  • Examen neurologique des membres inférieurs
  • Inspection et palpation du bassin et périnéale
  • Examen de la sensibilité périnéale avec touchers pelviens
  • Examen du tonus sphinctérien
  • Territoire sensitif: anal, vulvovaginal (dont clitoris) et pénien, scrotum superficiel (testicules épargnés)

Une rectoscopie est requise.

Bilan biologique

Un bilan d’infection sexuellement transmissible peut être proposé (douleurs pelviennes):

  • Auto-prélèvements vaginaux avec PCR gonocoque/Chlamydia
  • Sérologies: VIH, VHB, VHC, syphilis

IRM pelvienne et lombo-sacrée

Le bilan de la névralgie pudendale comprend une IRM pelvienne et lombo-sacrée étudiant le trajet du nerf pudendal, à la recherche d’une inflammation et d’un diagnostic différentiel.

NB. Une imagerie normale n’infirme pas le diagnostic.

L’électromyogramme n’est pas utile, car douloureux et le plus souvent normal, l’examen n’étant pas réalisé assis lorsque les douleurs sont présentes.

La prise en charge de la névralgie pudendale est spécialisée (proctologue, médecin de la douleur) et associe:

  • Antalgie des douleurs neuropathiques
    • Antidépresseur tricyclique (amitriptyline) ou IRSNA (duloxétine), antiépileptique (gabapentine)
    • Stimulation percutanée du nerf tibial postérieur
  • Kinésithérapie, ostéopathie (Orphanet)
  • Psychothérapie
  • Médecine du travail: aménagement du poste de travail
  • Douleurs résistantes: suivi pluridisciplinaire (algologue, chirurgien)

Autres traitements spécialisés de la douleur: bloc nerveux (également test diagnostique), chirurgie de décompression du nerf pudendal, stimulation du cône médullaire.