Pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë (PA)

Inflammation aiguë du pancréas causée par une agression du parenchyme pancréatique et/ou par une obstruction du suc pancréatique. Elle est le plus souvent d’origine biliaire (40-70 %), alcoolique (25-35 %, alors sur pancréatite chronique) voire tumorale (et par hypertriglycéridémie pendant la grossesse).

Il s’agit d’une urgence médicale fréquente dont l’évolution est très variable, imprévisible, nécessitant une observation initiale. Même avec une étiologie bien identifiée, 20 à 29 % présentent une récidive.

Les complications de la pancréatite aiguë sont fréquentes (20 %) et graves: nécrose pancréatique, défaillance d’organe.

Abréviations

ACG

American College of Gastroenterology

CPIRM

cholangiopancréatographie par IRM

LSN

limite supérieure de la normale

PA

pancréatite aiguë

Diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë

• Ulcère gastro-duodénal
• Infarctus du myocarde inférieur
• Péritonite
• Infarctus mésentérique
• Rupture d’anévrisme de l’aorte

Les symptômes d’une pancréatite aiguë durent le plus souvent quelques jours, mais la survenue de complications (20 %) est imprévisible et nécessite une hospitalisation pour observation initiale.

NB. Une origine alcoolique à la pancréatite ne peut être retenue qu’en cas de consommation modérée à forte (> 5 verres quotidiens) d’au moins 5 ans. Les pancréatites répétées sont également en faveur du mésusage de l’alcool.

Interrogatoire

• Antécédents
• Traumatisme abdominal récent
• Traitements en cours
  Sur smartphone, base des médicaments à risque Pancreatox.
• Consommation d’alcool
• Historique des symptômes
• Symptômes de pancréatite aiguë
  • Douleurs abdominales (+90 %)
    Douleur épigastrique ou de l’hypocondre droit d’installation rapide, permanente, intense, avec irradiation transfixiante dorsale (ou thoracique ou des flancs) avec inhibition de l’inspiration. Position antalgique « en chien de fusil ».
  • Signes digestifs: vomissements
  • Signes généraux évocateurs de complications: fièvre

NB. L’intensité des symptômes n’est pas corrélée au diagnostic. Une douleur sourde, coliqueuse ou des cadrans inférieurs doit faire rechercher un diagnostic différentiel.

Examen clinique

• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• SpO₂, fréquence respiratoire
• Poids, taille, IMC
• Auscultation cardiopulmonaire
• Palpation abdominale

Bilan de la pancréatite aiguë

Bilan urgent d’une douleur épigastrique transfixiante:

• NFS, CRP
• Amylasémie, lipasémie
• Urée, créatinine
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
• Albuminémie, calcémie
• Si absence de lithiase biliaire et d’alcool: bilan lipidique
  L’hypertriglycéridémie sera considérée responsable surtout si > 10 g/L.
• Échographie abdominale (recherche d’origine biliaire dans les 48 premières heures)

Le pic de lipasémie est précoce (max à 24-48 heures) et peut redescendre sous 3N après 48 heures. Le pic n’a aucune valeur pronostique.

Ne pas redoser amylase et lipase après le diagnostic. En l’absence de douleurs abdominales, ces marqueurs ne prédisent pas la survenue d’une pancréatite.

Échographie abdominale

Au diagnostic (le patient est hospitalisé), l’échographie abdominale recherche une lithiase biliaire. Répéter l’échographie (± endoscopique, voire IRM des voies biliaires) la semaine suivante si les voies biliaires n’ont pas été parfaitement visualisées.

Scanner abdominal avec injection

Le scanner abdominal injecté a des indications limitées au cours de la pancréatite aiguë (ACG 2024): diagnostic incertain, évolution défavorable à 48-72 heures d’hospitalisation (20% des cas), origine idiopathique après 40 ans (coupes fines ou cholangiopancréatographie par IRM).

Le scanner est particulièrement performant pour le diagnostic de pancréatite aiguë (Se et Spe > 90%). L’IRM est réservée aux contre-indications au scanner.

La prise en charge de la pancréatite aiguë nécessite une hospitalisation initiale pour surveillance, l’évolution étant imprévisible et les complications fréquentes (20%).

Le patient est à jeun initialement avec réhydratation intraveineuse (Ringer).

Pour en savoir plus: la prise en charge de la pancréatite aiguë

• Hospitalisation initiale
• Réhydratation intraveineuse (Ringer)
• À jeun initialement
  • Pancréatite légère: réalimentation orale précoce sous 24-48 heures (délai guidé par la faim) avec des aliments solides pauvres en graisses
  • Pancréatite (modérément) sévère: nutrition entérale naso-gastrique
• Si nécrose pancréatique surinfectée: antibiothérapie
• Suivi après pancréatite
  • Consommation d’alcool, vérification des médicaments (Pancreatox sur smartphone - payant)
  • Si hypertriglycéridémie suspectée: contrôle lipidique à 1 mois

Les patients présentant des récidives inexpliquées de pancréatite doivent être adressés au centre de référence des maladies pancréatiques.

Cholécystectomie pour pancréatite aiguë

Indications à la cholécystectomie après une pancréatite aiguë:

• Pancréatite biliaire
• Pancréatite idiopathique

La chirurgie est quasi systématique en cas de pancréatite biliaire pour réduire les récidives. Si la pancréatite est légère, la chirurgie par cœlioscopie est réalisée au décours de l’hospitalisation.

Suivi après pancréatite aiguë idiopathique

Après 40 ans, dépistage d’un cancer du pancréas par scanner et cholangiopancréatographie par IRM (CPIRM). Compléter avec une échoendoscopie si les imageries sont négatives.

Nouveaux examens de suivi (scanner et IRM) à 3, 6 et 12 mois:

• puis annuellement pendant 4 ans après 40 ans
• arrêt des explorations avant 40 ans