Péricardite aiguë

ESC • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La péricardite aiguë est une inflammation du péricarde le plus souvent d’origine virale atteignant principalement les hommes
  • Les symptômes typiques sont un contexte pseudogrippal avec des douleurs thoraciques antérieures de repos, résistantes à la trinitrine et augmentées au décubitus ou à l’inspiration profonde et améliorées par l’antéflexion
  • La prise en charge de la péricardite aiguë nécessite un bilan en urgence pour éliminer un syndrome coronarien aigu, une embolie pulmonaire ou des complications
  • Le traitement de la péricardite aiguë associe: repos, arrêt de l’activité physique, aspirine à forte dose 1g 3 fois par jour pendant 1 à 2 semaines et de la colchicine pendant 3 mois
  • La surveillance est clinique à J7 avec contrôle de la CRP, suivie d’une consultation de cardiologie à 1 mois (CRP, ECG, échocardiographie)
  • En l’absence de contexte viral, les sociétés savantes françaises (SFD, SFR …) préconisent de contrôler la sérologie borréliose

Péricardite aiguë
Inflammation aiguë du péricarde d’origine inconnue ou virale (90% dite idiopathique, voire bactérienne ou tuberculose chez l’immunodéprimé) avec ou sans épanchement, atteignant principalement les hommes de 16 à 65 ans. L’évolution de la péricardite aiguë idiopathique est le plus souvent bénigne.
Les enjeux sont liés à la gravité des diagnostics différentiels (SCA, EP, dissection aortique), aux risque de tamponnade et de formes chroniques.
Les récidives de péricardite aiguë sont fréquentes (30% à 18 mois). À distance d’une péricardite aiguë idiopathique, la colchicine réduirait les récidives de moitié.
Péricardite chronique
Péricardite durant plus de 3 mois.

Abréviations

ECG
échocardiographie transthoracique
EP
embolie pulmonaire
ESC
European Society of Cardiology
ETT
échocardiographie transthoracique
SCA
syndrome coronarien aigu

Diagnostic de péricardite aiguë si au moins 2 critères suivants sont remplis:

  1. Douleur thoracique péricardique
  2. Frottement péricardique
  3. Signes ECG: apparition d’un sus-décalage du segment ST diffus ou sous-décalage du segment PR
  4. Épanchement péricardique

Autres arguments diagnostiques bio-radiologiques: syndrome inflammatoire biologique, signes inflammatoires échographiques.

Principaux diagnostics différentiels de la péricardite aiguë (justifiant un bilan en urgence):

L’examen clinique d’une suspicion de péricardite recherche une orientation devant la douleur thoracique et évalue la gravité clinique. La sévérité des diagnostics différentiels impose une prise en charge urgente en filière cardiaque (appel du SAMU).

Interrogatoire

  • Antécédents: péricardite, cardiopathie, immunodépression, thrombo-embolie
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Traitements en cours dont anticoagulants, allergies
  • Alcool
  • Contexte: infectieux, différentiel (chirurgie, alitement prolongé)
  • Risque de tuberculose
  • ECG antérieurs
  • Signes et symptômes de péricardite aiguë
    • Douleurs thoraciques aiguës (> 85%)
      Rétrosternales ou précordiales gauches de repos, prolongées, résistantes à la trinitrine, augmentées au décubitus, à l’inspiration profonde et à la toux, améliorées penché en avant (antéflexion)
    • Dyspnée soulagée par l’antéflexion
    • Autres signes de péricardite: toux sèche, dysphonie, hoquet
    • Signes généraux du syndrome pseudo-grippal: fièvre, fatigue, myalgies
  • Facteurs de mauvais pronostic
    • Fièvre > 38°C
    • Tableau subaigu
    • Épanchement péricardique volumineux, tamponnade
    • Résistance aux anti-inflammatoires

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque, SpO2
  • Auscultation cardio-respiratoire
    • Tachycardie
    • Frottement péricardique (< ⅓, pathognomonique)
      Systolodiastolique, variable, mieux perçu au bord supérieur du sternum gauche.
    • Épanchement pleural
  • Recherche des signes de tamponnade
    • Douleur thoracique, polypnée puis orthopnée et toux
    • Signes d’insuffisance cardiaque droits
      Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite.
    • Signes de choc, tachycardie et hypotension < 90 mmHg
    • Bruits du cœur assourdis
    • Pouls paradoxal
  • Recherche des signes d’insuffisance cardiaque
  • ECG si disponible

Le bilan de la péricardite aiguë est réalisé aux Urgences.

Bilan de la suspicion de péricardite aiguë

  • NFS, CRP
  • Troponine, CPK
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • ± TSH
  • En l’absence de syndrome pseudogrippal: sérologie borréliose (Gocko X et al 2019)
  • Si fièvre: hémocultures
  • Électrocardiogramme (ECG) systématique
  • Échocardiographie transthoracique (ETT)
  • Radiographie thoracique

Le diagnostic étiologique n’est pas nécessaire pour tous les patients (faible prévalence de la tuberculose en France).

Signes ECG de la péricardite aiguë

L’ECG peut montrer des anomalies (< 2/3 des cas) diffuses non systématisées sans image en miroir, évoluant en 4 stades:

  1. Stade I: sus-décalage du segment ST concave vers le haut (sauf aVR et V1 avec sous-décalage), ondes T positives le 1er jour
  2. Stade II: ondes T plates entre la 24e et la 48e heure
  3. Stade III: ondes T négatives la 1re semaine
  4. Stade IV: normalisation au cours du 1er mois

En cas d’élévation du segment ST, le diagnostic différentiel principal est un syndrome coronarien aigu (SCA).

Autres signes électrocardiographiques possibles au décours d’une péricardite aiguë: sous-décalage de PQ présent à la phase initiale, tachycardie sinusale, extrasystole atriale, fibrillation atriale, flutter atrial, microvoltage en cas d’épanchement abondant (amplitude QRS < 5 mm et < 10 mm respectivement dans les dérivations périphériques et précordiales).

La prise en charge initiale de la péricardite aiguë est une urgence médicale. Appel du SAMU pour réguler vers un plateau de cardiologie.

Après sortie des Urgences ou d’hospitalisation, le traitement de la péricardite aiguë associe:

  • Repos
    Selon les symptômes, souvent 1 mois.
  • Activité physique: arrêt jusqu’à disparition des symptômes et normalisation des bilans (CRP, ECG et ETT – correspondant à la consultation de cardiologie à 1 mois).
    Pour les athlètes: au moins 3 mois et jusqu’à normalisation des bilans.
  • Anti-inflammatoires
    • Aspirine 750-1000 mg toutes les 8 heures pendant 1-2 semaines
      Décroissance: 250-500 mg toutes les 1-2 semaines
    • ou AINS ibuprofène 600 mg toutes les 8 heures pendant 1-2 semaines
      Décroissance: 200-400 mg toutes les 1-2 semaines.
    • + Colchicine pour réduire les récidives: 0,5 mg x 2/j (1/j sous 70 kg) pendant 3 mois Décroissance à considérer: réduction à 1/j (1j/2 sous 70 kg) les dernières semaines.
  • Protection gastrique: IPP associé
  • Réévaluation clinique avec CRP à J7, puis 3 et 6 mois (plus souvent si besoin)
  • Suivi cardiologique à 1 mois puis selon l’évolution

NB. En cas d’intolérance à l’aspirine et à l’ibuprofène, utiliser un corticoïde à 0,2-0,5 mg/kg/j. Envisager la décroissance dès la normalisation de la CRP.

graph TB
  suspicion["Suspicion de péricardite
aiguë au cabinet
—
- Syndrome pseudogrippal
- Douleurs thoraciques:
réduites en antéflexion,
résistantes à la trinitrine
- Dyspnée
- Toux sèche, hoquet"] --> clinique("Examen clinique
—
- Antécédents, FRCV
- Traitements
- Contexte
- Hémodynamique
- ECG si disponible") --> regulation("Appel du SAMU
pour régulation") --> bilan(Bilan aux Urgences) --> traitement("Traitement de péricardite
—
- Repos
- Arrêt des activités physiques
- Aspirine 750-1000 mg x 3/j
1-2 semaines avec décroissance
- Colchicine 0,5 mg x 2/j* 3 mois
avec décroissance") --> suivi("Suivi
—
- Cs à J7 avec CRP
- Cs de cardiologie à 1 mois:
CRP, ECG, ETT et
réévaluation des efforts")
    bilan --> autre("Autre diagnostic:
- SCA
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Autres")
      traitement -. Intolérance .-> ains("Intolérance à l'aspirine:
- Ibuprofène
- Corticoïdes si double intolérance") --> suivi
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la péricardite aiguë. Dr JB Fron d'après ESC. FRCV = facteurs de risque cardiovasculaire; * = 1/j sous 70 kg.