Pneumonie aiguë communautaire (PAC)

Pneumopathies infectieuses communautaires

SPILF • SPLF • HAS • GPIP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Diagnostic de pneumonie aiguë communautaire (PAC): examen clinique pour étayer les comorbidités à risque et les signes de gravité
  • Critères d’hospitalisation stricts pour la pneumonie qui reste une infection grave: CRB65 (confusion, FR ≥ 30/min, PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg, âge physiologique +65 ans), signes de gravité et facteurs de risque selon l’âge
  • La prise en charge de la pneumonie aiguë communautaire est possible en ambulatoire en l’absence de ces critères
  • La radiographie thoracique de face est systématique sous 3 jours
  • Bilan complémentaire en cas de germe encapsulé chez le jeune ou suspicion de bactérie atypique
  • L’antibiothérapie est urgente et dépend du tableau de pneumopathie infectieuse: amoxicilline 1g x 3/j (+ clavulanique si âgé, comorbidité, post-grippal, antibiothérapie récente), macrolide si bactérie atypique intracellulaire
  • La durée du traitement de la pneumonie:
    • est de 5 jours chez l’enfant (réévaluation à 48-72 heures)
    • est définie lors de la consultation de contrôle à 72 heures chez l’adulte, globalement 5 jours (3, 5 ou 7 jours selon l’évolution clinique, 14 jours si légionelle avec DO – SPILF 2020)
  • Prévention de la pneumonie par: arrêt du tabac et vaccinations grippe/Covid (+65 ans, immunodépression …), VRS et pneumocoque (voir Prévention)

Aide au choix de l’antibiothérapie pour pneumonie aiguë communautaire non grave en 2025. Réévaluation systématique à 72 heures (48-72 h chez l’enfant).

Pneumonie aiguë communautaire (PAC)
Infection du parenchyme pulmonaire contractée en milieu extra-hospitalier ou déclenchée moins de 48 heures après l’admission.
Germes des PAC graves: Streptococcus pneumoniae (pneumocoque, à tout âge) et Legionnella pneumoniae (légionelle). 1/4 sont également atteints de virus respiratoires (grippe et paramyxovirus).
Germes des PAC de l’immunocompétent: pneumocoque, grippe ainsi que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae (ou Chlamydia pneumoniae) avec transmission inter-humaine souvent avant 40 ans.
Germes des PAC de l’enfant: pneumocoque avant 4 ans et au-delà, secondé par Mycoplasma pneumoniae.
500.000 cas de pneumonies annuelles avec une gravité potentielle même sans comorbidités (première cause de décès par infection).

Abréviations

CEP
Collège des Enseignants de Pneumologie
CMIT
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
FQAP
fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine, moxifloxacine à éviter)
GPIP
Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (de la Société Française de Pédiatrie)
HAS
Haute Autorité de Santé
IRB
infection respiratoire basse (sous-glottique)
PAC
pneumonie aiguë communautaire
PFLA
pneumonie franche lobaire aiguë
SPILF
Société de pathologie infectieuse de langue française
SPLF
Société de Pneumologie de Langue Française

Signes et symptômes de pneumonie à rechercher à l’examen.

Interrogatoire

  • Antécédents
    immunodépression (chimiothérapie, greffe, hémopathie, VIH avec CD4 < 200), comorbidités (insuffisance d’organe, BPCO, splénectomie ++, maladie inflammatoire).
  • Contexte
    Grossesse, antibiothérapie dans le mois ou hospitalisation dans les 3 mois.
  • Traitements: corticoïdes, chimiothérapie
  • Alcool, tabac
  • Entourage au domicile
  • Notion de contage
  • Élevage d’oiseaux (Chlamydia psittaci) ou d’animaux (Coxiella burnetii)
  • Signes généraux: fièvre, frissons, fatigue
  • Signes fonctionnels respiratoires
    • Toux
    • Expectorations purulentes
    • Dyspnée
    • Douleur thoracique
  • Signes extra-respiratoires: digestifs, myalgies, arthralgies, signes neurologiques
  • Sujet âgé: fausses routes, troubles du comportement

Examen clinique

Une auscultation normale n’élimine pas le diagnostic de pneumonie.

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque, température, TRC
  • Fréquence respiratoire, SpO2
  • Examen pulmonaire
    • Syndrome de condensation alvéolaire: crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire, souffle tubaire, augmentation de la transmission des vibrations vocales
    • Syndrome pleural: abolition du murmure vésiculaire, matité à la percussion
  • Signes de gravité
    • Polypnée > 30/min (adulte) ou bradypnée, difficultés à la parole, toux inefficace, tirage sus-claviculaire, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal
    • Hypoxémie: Cyanose, marbrures, troubles de la conscience
    • Hypercapnie: Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
  • Complications: signes de pleurésie, empyème
  • Étayer le diagnostic différentiel
    • Virose sur insuffisance cardiaque, pneumopathie d’inhalation, embolie pulmonaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, grippe, bronchite aiguë
    • Chez l’enfant: bronchiolite, bronchite

Tableau de pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA)

Présentation de pneumonie aiguë communautaire bactérienne la plus fréquente.

  • Plus fréquent chez le sujet âgé ou immunodéprimé
  • Fièvre élevée (39°C) d’installation brutale
  • Malaise général
  • Douleurs thoraciques (« en coup de poignard ») avec expectorations saumonées ou rouille
  • Herpès labial évocateur du pneumocoque
  • Radiographie thoracique avec condensation systématisée
  • Si réalisé: syndrome inflammatoire biologique intense

Tableau de pneumonie à bactérie atypique intracellulaire

  • Sujet jeune (3 à 40 ans)
  • Contexte épidémique
  • Tableau fruste d’installation progressive
    • Fébricule
    • Toux sèche persistante (3-4 semaines), sifflements
    • Syndrome pseudo-grippal avec myalgies, conjonctivite, diarrhées, éruption cutanée maculopapuleuse
  • Inutiles en ville: PCR nasopharyngée Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae (ou Chlamydia pneumoniae)
  • Si biologie: anémie hémolytique, cytolyse hépatique
  • Opacités multifocales
  • Traitement antibiotique par macrolide

Évoquer Chlamydia psittaci chez l’éleveur d’oiseaux (sérologie rétrospective).

Tableau de légionellose (pneumonie à Legionella spp)

  • Population à risque: voyage, thermes, comorbidités, âge avancé, immunodépression, tabagisme
  • Contamination par voie respiratoire non inter-humaine (aérosol d’eau contaminée, climatisation)
  • Tableau bruyant rapidement progressif
  • Antigénurie légionelle et culture sur prélèvements respiratoires, hyponatrémie, rhabdomyolyse
  • Condensation systématisée ou opacités multifocales
  • Macrolide ± FQAP
  • Maladie à déclaration obligatoire

Tableau de pneumonie virale (dont Covid-19)

  • Contexte épidémique saisonnier, contamination inter-humaine
  • Syndrome grippal: fièvre, asthénie, myalgies, céphalées
  • Signes ORL: rhinite, conjonctivite
  • Signes digestifs: douleurs abdominales, diarrhées
  • Éruption cutanée

La pneumonie post-grippale est une ré-aggravation à J5-J7 après le début du syndrome grippal.

Radiographie thoracique de face systématique en inspiration sous 3 jours.

Autres bilans ambulatoires de la pneumopathie infectieuse:

  • Pas d’examens biologiques systématiques en ambulatoire ni de contrôle ultérieur systématique de la radiographie
  • L’échographie thoracique au cabinet: « est le moyen le plus simple au cabinet de ville pour faire le diagnostic » (HAS/SPILF 2024)
  • Le scanner thoracique est un examen de seconde intention devant une présentation ou une évolution atypique
  • Électrophorèse des protéines sériques chez le sujet jeune avec germe encapsulé (pneumocoque, H. influenzae - CEP)
    Recherche une hypogammaglobulinémie.

Examens inutiles en ville pour une suspicion de pneumopathie à bactérie atypique bien tolérée: PCR naso-pharyngée Mycoplasma pneumoniae (108€ non remboursés), Chlamydophila pneumoniae (147€ non remboursés) + sérologie M. pneumoniae (après J7).

Critères d’hospitalisation pour pneumonie aiguë communautaire

Évaluation hospitalière urgente si ≥ 1 critère parmi:

  • Nourrisson de moins de 6 mois (SFP et HAS/SPILF)
  • Score CRB65 (Pilly 2023)
    • Confusion
    • Polypnée ≥ 30/min
    • Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
    • Âge physiologique ≥ 65 ans
  • Signes de gravité
    • Troubles de vigilance
    • PAS < 90 mmHg, FC > 120/min, température < 36°C ou > 40°C
    • FR ≥ 30/min, Polypnée > 30/min (adulte) ou bradypnée, difficultés à la parole, toux inefficace, tirage sus-claviculaire, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal
    • Enfant: tachycardie, TRC > 3 secondes, marbrures, extrémités froides, hypotension artérielle, signes de sepsis, difficultés alimentaires
    • Cyanose, marbrures, troubles de la conscience
    • Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
    • Cancer en cours de traitement
    • Pneumonie d’inhalation ou obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté
  • Situation particulière
    • Suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation
    • Conditions socio-économiques, défaut d’observance
    • Isolement social (personne âgée ++)
    • Dégradation à 72 heures (NDLR)

Évaluation hospitalière urgente si ≥ 2 (ou ≥ 1 chez le +65 ans) facteurs de risque de mortalité:

  • Comorbidité à risque de décompensation
    Insuffisance cardiaque ou rénale, AVC/AIT, hépatopathie chronique, BPCO, diabète déséquilibré, drépanocytose.
  • Immunodépression
    Corticothérapie générale ou immunosuppresseurs dans les 6 mois, splénectomie ou drépanocytose homozygote, chimiothérapie dans les 6 mois, VIH, cachexie …
  • Antécédent de pneumonie bactérienne
  • Hospitalisation dans l’année
  • Vie en institution

– HAS/SPILF 2024 et Afssaps 2010

Évaluer: tableau atypique ou incertain

Sevrage tabagique et vaccinations antigrippale (+65 ans, grossesse, diabète …), Covid (+65 ans, immunodéprimé, EHPAD/USLD, très haut risque de forme grave: chimio, dialyse, voir Personnes à risque, DGS 2023-07), pneumocoque (voir ci-dessous), VRS (+75 ans ou 65 ans avec comorbidité, NR).

Indications à la vaccination anti-pneumococcique:

Schémas de la vaccination anti-pneumococcique

Nouvelle primo-vaccination pneumocoque

Cas des +18 ans ayant reçu Prevenar13® et/ou Pneumovax®:

  • Ayant reçu 1 seule dose de Prevenar13®/Pneumovax®: Prevenar20® dose unique
  • Ayant reçu le schéma Prevenar13® puis Pneumovax®: Prevenar20® dose unique au moins 5 ans après le Pneumovax®

En l’absence de critères d’hospitalisation: antibiothérapie urgente probabiliste avec réévaluation systématique à 72 heures. Durée de référence de 5 jours guidée par la clinique (arrêt à 3, 5 voire 7 jours, 14 jours pour la légionelle selon SPILF 2020).

Critères de stabilité clinique pour l’arrêt de l’antibiotique: apyrexie, PAS ≥ 90 mmHg, FC ≤ 100 bpm, FR ≤ 24/min, SPO2 ≥ 90% AA

Information du patient: consultation urgente en cas de dégradation avant la réévaluation clinique. La guérison (toux, expectoration, asthénie) peut prendre plusieurs semaines (adulte et enfant).

Prise en charge ambulatoire de la pneumonie aiguë communautaire non grave

Le choix de l’antibiothérapie dépend du tableau clinique.

Traitement de la pneumonie aiguë communautaire sans comorbidités

Traitement antibiotique probabiliste pendant 5 jours avec réévaluation systématique à 72 heures (adulte: minimum 3 et maximum 7 jours selon l’évolution clinique, 14 jours pour la légionelle selon SPILF 2020):

  • Amoxicilline 1g x 3/j
  • Enfant: 80-100 mg/kg/j en 2 prises (max 3 g/j) pendant 5 jours
  • Si allergie: pristinamycine 1g x 3/j (Pyostacine® à partir de 6 ans, double sensibilité pneumocoque + intracellulaires)
    • Seule alternative de l’enfant: ceftriaxone 50 mg/kg/j (max 2 g/j) IM pendant 5 jours
  • Si échec à 72 heures (enfant 48-72 h): substituer par l’autre classe (macrolide ou amoxicilline) et réévaluer à 48-72h; discuter l’hospitalisation en cas d’aggravation dans les 72 premières heures
  • Si 2e échec ou aggravation rapide: hospitalisation
  • Si antibiothérapie dans le mois ou hospitalisation dans les 3 mois: voir PAC avec comorbidité

En cas de pneumonies récidivantes, réaliser une électrophorèse des protéines et rechercher une BPCO (GOLD 2024). Au sein d’un même territoire, rechercher un corps étranger ou une tumeur.

Suspicion de pneumonie à bactérie atypique

La fièvre peut être prolongée (5 jours) en cas de pneumopathie infectieuse à germe atypique.

  • Macrolide clarithromycine 500 mg x 2/j pendant ~5 jours
  • ou spiramycine 1,5-3 MUI x 3/j pendant ~5 jours
  • voire azithromycine 500 mg à J1 puis 250 mg/j pendant ~5 jours (éviter car impact sur les résistances)

Autres antibiotiques des pneumonies atypiques:

  • Si pénurie: roxithromycine 150 mg matin et soir pendant 10 jours
  • Si allergie ou contre-indication aux macrolides:
    • pristinamycine 1g x 3/j pendant ~5 jours
    • doxycycline: 200 mg en 1 prise par jour pendant ~5 jours
      < 60 kg: 200 mg à J1 puis 100 mg/j pendant 6 jours.
    • Dernier recours: lévofloxacine 500 mg en 1 prise par jour pendant ~5 jours

En cas d’échec à 72 heures de macrolide: amoxicilline (ou amoxicilline/clavulanique ou C3G IM selon les comorbidités, voire hospitalisation).

Traitement de la pneumonie atypique de l’enfant

Antibiothérapie chez l’enfant (pas d’intracellulaire avant 3 ans) selon HAS/SPILF 2024, HAS 2023 et GPIP 2023:

Clarithromycine 1 dose/kg x 2/j (max 1 g/j) pendant 5 jours

En cas de pénurie ou d’allergie:

  • Azithromycine 1 dose/kg en 1 prise par jour (soit 20 mg/kg avant 25 kg, max 500 mg/j), 500 mg/j au-delà, pendant 3 jours (uniquement si pneumocoque exclu)
  • Si pénurie: roxithromycine pendant 10 jours
    • 6-11 kg: 25 mg matin et soir
    • 12-23 kg: 50 mg matin et soir
    • 24-40 kg: 100 mg matin et soir
  • Si allergie ou contre-indication aux macrolides:
    • +6 ans, aussi pour doute sur pneumocoque: pristinamycine 50 mg/kg/j en 2-3 prises pendant 7 jours (cp uniquement)
    • +12 ans: doxycycline 200 mg à J1 puis 100 mg en 1 prise par jour pendant 6 jours
      Selon GPIP: 4 mg/kg en 2 prises (max 200 mg/j) à J1 puis 2 mg/kg x 1/j pendant 4 jours

PAC avec comorbidité, alcool ou sujet âgé ambulatoire

En l’absence de critères d’hospitalisation, chez le sujet âgé, en cas de comorbidité sévère (rénale, cardiaque, hépatique, BPCO, cancer, immunodépression, troubles de déglutition), d’alcoolisme, d’antibiothérapie dans le mois (sauf fosfomycine, pivmécillinam, furanes) ou d’hospitalisation dans les 3 mois:

  • Amoxicilline/acide clavulanique 1g x 3/j
  • Si allergie documentée à la pénicilline:
    • ceftriaxone SC/IM 1g x 1/j
    • céfotaxime IM 1g x 3/j
  • Si allergie documentée aux bêtalactamines: FQAP lévofloxacine 500 mg x 1/j pendant 7 jours
  • Si échec à 72 heures: avis spécialisé ou discuter l’hospitalisation

Pneumonie d’inhalation de l’enfant: amoxicilline/acide clavulanique 1 dose/kg x 3/j pendant 7 jours (GPIP 2023). Alternative: IV uniquement.

Pneumonie post-grippale

graph TB
  suspicion["Suspicion de pneumonie
 aiguë communautaire (PAC)"] --> gravité("Gravité ?
—
- CRB65
- Constantes, tirage
- Cancer actif
- Pneumonie d'inhalation
- Épanchement pleural
- Socio-éco, isolement") -- Non --> risque("Risque de mortalité
—
≥ 2 ou ≥ 1 chez le +65 ans:
- Comorbidités
- Immunodépression
- ATCD pneumonie
- Hospitalisation dans l'année
- Institution") -- Non --> tableau("Tableau clinique
Antibiothérapie et
radiographie sous 72h")
    gravité -- Oui --> hospitalisation(Hospitalisation)
      risque -- Oui --> hospitalisation
      tableau --> âgé("Âgé, comorbidité,
post-grippal
—
Amox/clavulanique") -- 72h --> âgé3(Réévaluation) -. Échec .-> hospitalisationAgé(Hospitalisation)
      tableau --> pneumocoque("Pneumocoque
—
Amoxicilline") -- 72h --> pneumo2(Réévaluation) -. Échec .-> pneumo3("Substituer
par macrolide")
        pneumo2 -. Aggravation .-> hospitalisationAgé
      tableau --> intracellulaire("Atypique
—
Macrolide") -- 72 h --> intra2(Réévaluation) -. Échec .-> intra3("Substituer
par amoxicilline")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la pneumonie aiguë communautaire (PAC). Dr JB Fron d'après SPILF/SPLF 2025 et HAS/SPILF 2024.

Hospitalisation si aggravation à 72 heures ou échec de la 2e ligne de traitement. L’antibiothérapie de référence est de 5 jours (selon l’évolution: 3, 5 voire 7 jours chez l’adulte sauf légionelle – 14 jours).