Post-partum

Post-partum

Période entre l’accouchement et les premières règles après la grossesse (retour de couches).

Post-partum immédiat

Selon le CNGOF: temps de séjour à la maternité.

Abréviations

CNGOF

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

MFIU

mort fœtale in-utero

SAPL

syndrome des anticorps anti-phospholipides

Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

Risques des médicaments pendant grossesse et allaitement

Rattrapage des vaccins après la grossesse

• Si mère non vaccinée coqueluche en fin de grossesse: rattrapage dTcaPolio (Boostrix, Repevax) de tout l’entourage pour cocooning si le dernier rappel a +10 ans (+5 ans avant 25 ans)
• Si enfant vulnérable: rattrapage grippe
• Si mère séronégative: varicelle, rubéole

– Calendrier vaccinal

Bas de contention systématiques pendant 7 à 14 jours et mobilisation post-opératoire précoce.

Le risque élevé de complication thromboembolique après césarienne nécessite des mesures de prévention systématiques: port de bas de contention voire thromboprophylaxie.

HBPM dose préventive pendant 7 à 14 jours (6 semaines si facteurs multiples):

• Systématique
  • Antécédent thromboembolique
  • Thrombophilie asymptomatique à haut risque
    Déficit en antithrombine, mutation du facteur V Leiden homozygote, mutation de la prothrombine G202010A homozygote déficit combiné.
  • Syndrome des anticorps antiphospholipides symptomatique
  • Immobilité prolongée et complète
  • Hémorragie du post-partum nécessitant un acte chirurgical
• Si facteurs de risques mineurs thrombo-emboliques: risque cumulé > 3%

Une Hospitalisation À Domicile (HAD) est possible pour des soins considérables après césarienne.

Une suspicion d’embolie pulmonaire doit être explorée aux Urgences (voire SAMU).

Voir Contraception.

Une contraception doit être débutée au plus tard à J21 post-partum:

• Estroprogestatifs (COP, anneau, patch)
  • Absence d’allaitement: utilisables à partir de J42 (6 semaines)
    J21 selon l’OMS en l’absence de facteur de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l’accouchement, hémorragie du post-partum).
  • Évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines si facteur de risque vasculaire
  • Allaitement: COP non recommandée dans les 6 mois qui suivent l’accouchement
• Progestatifs (oral, implant)
  Utilisables à partir de J21 sauf épisode thromboembolique veineux aigu.
• DIU
  • Possible à partir de J28
  • Posé à la consultation post-natale
  • Après recherche d’IST si facteurs de risque
    Antécédent d’IST ou d’infection génitale haute, âge < 25 ans, partenaires multiples.
• Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) jusqu’à 6 mois
  Risque de grossesse < 2% à 6 mois si:
  • Allaitement exclusif jour et nuit 6-10/j
  • Max 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jour
  • Aménorrhée persistante
• Éviter diaphragme et cape cervicale

NB. Sur-risque de MVTE jusqu’à 6 semaines après l’accouchement.

Information de la mère: Ameli, 1000 premiers jours, M-pedia

Alopécie

Effluvium télogène fréquent dans les 2 mois suivant l’accouchement: contrôle de l’hémogramme et information sur la repousse des cheveux.

Voir alopécie.

Anémie et post-partum

• Contrôler l’hémogramme si: saignement, signes d’anémie
  Dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie, tolérance.
• Si anémie < 11 g/dL à H48: supplémentation en fer
• Supplémentation intra-veineuse si: Hb < 8-9 g/dL ou fatigue importante
• Discuter une transfusion si: Hb < 7 g/dL selon la tolérance maternelle

Céphalées par brèche méningée

Pour les céphalées liées à la péridurale, un blood patch peut être réalisé 48 heures après l’accouchement.

Dépression postnatale

Le blues du post-partum (ou « baby blues ») survient les premiers jours (50 à 80% des parturiantes). Il est transitoire avec résolution spontanée sous 10 jours. Un blues sévère est à risque de transformation en dépression.

Dépistage clinique systématique de la dépression postnatale (prévalence: 13%). Voire questionnaire PHQ-2 ou échelle EPDS. Les facteurs de risques principaux sont les facteurs de risques psycho-sociaux.

Dépister des troubles anxieux (prévalence identique).

En cas de dépression postnatale:

• Réévaluation des facteurs de risques psycho-sociaux ++
• Visite à domicile, soutien téléphonique, psychothérapie
• Risque de récidive élevé aux grossesses suivantes
• Voir le chapitre dépression

Hospitalisation en cas de dépression sévère du post-partum. Une Hospitalisation À Domicile (HAD) est possible pour une dépression du post-partum.

Infection de cicatrice périnéale

Antibiothérapie à large spectre et soins locaux.

Une Hospitalisation À Domicile (HAD) est possible pour des soins considérables.

La consultation post natale doit avoir lieu dans les 6-8 semaines après l’accouchement (n’est plus obligatoire depuis 2003). Elle doit être réalisée par un gynécologue en cas de complications obstétricales.

Éléments repris lors de la consultation post-natale:

• Repérer des facteurs de risque psycho-sociaux
• Arrêt du tabac, de l’alcool et des drogues
• Guide activité physique (PDF)
• L’examen gynécologique n’est pas systématique
  • Frottis cervico-vaginal si +2 ans ou antécédent de frottis anormal
  • Si accouchement prématuré spontané: recherche de malformation utérine clinique, pas d’examen paraclinique de recherche de béance du col
• Mesure du poids
  Cible de reprise du poids pré-conceptionnel sous 6 mois.
• Contrôle de la pression artérielle
• Expliquer les risques des grossesses rapprochées (< 6 mois): prématurité (x 3)
• Contraception du post-partum (voir section dédiée)
• Troubles psychiques, relation mère-enfant
• Couple, relations sexuelles
• Allaitement
• RCIU, MFIU, pré-éclampsie sévère ou précoce: rechercher un syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL)
• Si pré-éclampsie: voir le chapitre dédié
• Si diabète gestationnel:
  • Évolution des glycémies capillaires
  • Glycémie à jeun
  • Répétées tous les 1 à 3 ans à vie
• Si cholestase gravidique: suivi du bilan hépatique pour contrôle de la normalisation sous 8 à 12 semaines

La rééducation périnéale n’est pas efficace sur le long terme. Les exercices devront être répétés si besoin.

La rééducation périnéale est réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute à partir de 2 mois après l’accouchement si:

• L’incontinence urinaire persiste à 3 mois (pas avant 2 mois)
• Incontinence anale

La rééducation périnéale ne permet pas de traiter un prolapsus ou des dyspareunies.

10 séances de rééducation sont remboursées à 100% dans les 3 ans, à 70% au-delà. (ONSSF)