Prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH

HAS • CNS • ANSM • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Toutes les personnes exposées au VIH sont éligibles à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH et doivent en être informées
  • La PrEP est gratuite, bien tolérée et prescriptible par tout médecin. Elle protège du VIH mais pas des autres infections sexuellement transmissibles: encourager le préservatif
  • Vérifier les rares contre-indications et réaliser le bilan pré-thérapeutique (voir chapitres dédiés): check-list ANSM pour le prescripteur (PDF)
  • Prescription initiale de l’emtricitabine/tenofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®, certains gén) limitée à 1 mois avec sérologie VIH de moins de 15 jours, puis tous les 3 à 6 mois
  • Schéma continu
    • Initiation chez l’homme: 2 cp en 1 prise de 2 à 24h avant le rapport à risque
    • Initiation chez la femme femme: délai de 7 jours avant le 1er rapport sexuel à protéger
    • ensuite Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas
  • ou schéma discontinu uniquement en l’absence de VHB chez les HSH (ou transgenre avec sexe anal uniquement): Truvada® 2 cp en 1 prise 2 à 24 heures avant le rapport à protéger, puis 1 cp 24 et 48h après la double prise
  • Arrêt du traitement: 1 cp/j pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt
  • Une PrEP injectable mensuelle est également disponible
  • En cas d’oubli de la PrEP, un traitement post-exposition pendant un mois est possible avec reprise de la PrEP à l’issue
  • Applis pour l’aide à l’observance (My PrEP …, voir Resources patients)
  • Suivi biologique et dépistages des IST systématique

Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
Utilisation à titre préventif de médicaments antirétroviraux chez une personne non infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui présente des facteurs d’exposition au VIH.
Le recours à la PrEP reste insuffisant (28% des HSH séronégatifs pour des rapports occasionnels), tout comme l’usage concomitant du préservatif dont l’usage baisse (45% versus 67% en 2017, Velter 2022).

Abréviations

DRA
dernier rapport anal
HSH
homme ayant des rapports sexuels avec des hommes
IST
infection sexuellement transmissible
PrEP
prophylaxie pré-exposition
PVVIH
personne vivant avec le VIH
TDF/FTC
ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine
TDS
travailleur du sexe
TPE
traitement post-exposition
UDI
usager de drogues par injection
VIH
virus de l’immunodéficience humaine

Toutes les personnes exposées au VIH doivent être informées qu’elles peuvent en bénéficier et qu’elle est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH.

La PrEP protège du VIH mais pas des autres IST et à la différence du préservatif, elle ne permet pas non plus d’assurer une contraception.

« Tout médecin peut prescrire la PrEP du VIH » (HAS 2024). Sinon adresser en CeGIDD, COREVIH régional ou centre spécialisé.

La PrEP et ses enjeux

e-learning gratuit

Indications à la PrEP

Tout sujet de plus de 12 ans:

  • Toute situation jugée à risque par le médecin
  • ou demande du patient (analyser les risques)
  • HSH, transgenres ou bisexuels avec expositions VIH actuelles, antérieures ou futures
  • Hétérosexuels (F/H) avec:
    • Forte prévalence ou forte exposition
      Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, partenaires multiples, travailleurs du sexe (TDS), sexe transactionnel.
    • Contexte relationnel
      Partenaire de statut VIH inconnu ou à risque, vivant avec PVVIH de charge non contrôlée ou inconnue, femme enceinte avec exposition ou violences sexuelles, frein du partenaire pour le préservatif.
    • Forte exposition au VIH
      Refus du préservatif, autres IST/IVG, antériorité de traitement post-exposition (TPE).
    • Usagers de drogues intraveineuses (UDI)
      Partenaire de statut inconnu ou VIH+, échange du matériel.

– HAS 2021

La PrEP n’est pas indiquée pour le conjoint d’un couple stable exclusif avec charge virale VIH indétectable régulièrement contrôlée.

Possible si: infection hépatite B (avis de l’hépatologue), grossesse ou allaitement avec suivi coordonné, contraception hormonale.

  • Personne vivant avec le VIH (PVVIH)
  • Statut VIH inconnu
  • Signes ou symptômes de primo-infection VIH
  • Insuffisance rénale modérée < 50 mL/min/1,73m²
    Préférer la PrEP discontinue dès un DFG de 60.
  • Hypersensibilité au traitement
  • Schéma discontinu:
    • Femme
      Le délai de biodisponibilité dans les muqueuses n’est pas compatible.
    • Hépatite B active

NB. La PrEP est possible pendant la grossesse et l’allaitement.

Bilan avant l’instauration de la PrEP, en l’absence de suspicion de primo-infection VIH:

  • Sérologie VIH de moins de 15 jours
  • Créatininémie et clairance CKD-EPI
  • Autres (ne modifiant pas la prescription)
    • Sérologie VHA + rattrapage vaccinal
    • Sérologie VHB: Ag HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc + rattrapage vaccinal
    • Sérologie VHC
    • Sérologie syphilis
    • Prélèvements pharyngés, rectaux et vaginal (femme) ou 1er jet d’urines (homme): PCR gonocoque + Chlamydia
    • ALAT
    • Phosphatémie
    • Femme sans contraception: ßHCG
  • Interrogatoire: violences sexuelles, chemsex

NB. Rattrapage de la vaccination HPV chez l’HSH jusqu’à 26 ans.

Ne pas prescrire la PrEP en cas de suspicion de primo-infection VIH.

La PrEP est très bien tolérée. La prescription initiale est possible avec une sérologie VIH de moins de 15 jours (et créatinine) pour une durée initiale d’un mois check-list ANSM (PDF) pour le médecin prescripteur.
Puis renouvellement tous les 3 mois.

Ordonnance initiale de PrEP

Homme ou femme transgenre.

Schéma continu

  • Truvada® (ou générique avec AMM) 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger
  • Puis 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu
  • Arrêt possible 2 jours après le dernier rapport à protéger

Schéma à la demande

NB. Schéma non praticable en cas d’hépatite B active.

  • Truvada® 2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger (H0)
  • Puis 1 cp à H24 (± 2h) après la double prise
  • Reprendre 1 cp à H48
  • En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport

Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu.

Délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger.

Pour arrêter la PrEP: après le dernier rapport à risque, prendre 1cp 24h après puis 2e cp 48h après puis arrêter.

Traitement initial pour 30 jours puis renouvellements tous les 3 mois.

Éléments importants

Autres éléments sur la prophylaxie pré-exposition:

  • Avis infectiologique si co-infection VHB
  • Éviter au maximum les néphrotoxiques (AINS)
  • Absence d’interactions avec contraceptifs, antidépresseurs, alcool et psychoactifs
  • Adolescent: intérêt de suivi en CeGIDD pour anonymat et suivi rapproché spécialisé
  • Surveillance rigoureuse (voir plus bas)
  • En cas de risque élevé d’IST (> 2 dans les 12 mois avec dépistage défaillant): proposer aux HSH et femmes transgenres une prophylaxie post-exposition sans préservatif par doxycycline 200 mg (jusqu’à 72 heures)
  • En cas d’oubli de la PrEP: un traitement post-exposition (TPE) pendant un mois est possible avec reprise de la PrEP à l’issue

NB. En l’absence d’assurance maladie, le traitement est gratuit dans les CeGIDD.

Applis pour l’aide à la prise du traitement: My PrEP.

Schéma continu de la PrEP

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada® ou gén avec AMM) 1 cp/j à heure fixe pendant le repas.

  • Femme: délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger
  • Homme: 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger puis 1 cp/j à heure fixe pendant le repas

Schéma discontinu dit à la demande de la PrEP (hors AMM)

Proposer chez l’homme hors hépatite B:

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®)
2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger (H0),
puis 1 cp à H24 (± 2h) après la double prise, à renouveler à H48 (± 2h).

En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport.

La PrEP injectable d’action prolongée

La PrEP par cabotégravir (CAB-LP, Vocabria®) est disponible en 2e intention en cas de nécessité d’une prise de longue durée ou de contre-indication au ténofovir (insuffisance rénale < 50 mL/min/1,73m²)

Arrêt de la PrEP

Rappeler l’importance du préservatif et des dépistages répétés des IST.

Quel que soit le schéma: poursuivre 1 cp par jour pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.

Le suivi du patient avec PrEP est nécessaire tous les 2 à 6 mois. Le suivi est spécialisé en cas d’hépatite B active.

Tableau. Suivi de la PrEP orale tous les 2 à 6 mois. Schéma préconisé selon HAS et ANSM
Période Bilan Remarque
1 mois - Sérologie VIH
- Créatininémie, CKD-EPI		 ßHCG non systématique
4 mois - Idem + IST
- ALAT		 Clairance ≥ 90: bilan annuel
70-90 ou âge ≥ 55: 6 mois
< 70: 3 mois
Trimestriel - Sérologie VIH, syphilis
- IST, ALAT, phosphates, ßHCG		 Rythme de la créatinine selon la clairance
Annuel - Sérologie VHC*
- Protéinurie/créatininurie sur échantillon

Sites de dépistage des IST gonocoque + Chlamydia selon les pratiques
*Sérologie syphilis recommandée par l’EADV, sérologie VHC plus fréquente si UDI, chemsex ou pratiques traumatisantes

Collection de différents supports d’informations sur la PrEP à remettre au patient:

VIH, la PrEP en détails

e-learning gratuit par FormaSanteSexuelle

ANSM. Informations importantes concernant le bon usage de l’emtricitabine/Ténofovir disoproxil dans l’indication Prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH (PDF)

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Figure. Instauration de la PrEP en continu chez la femme. Dr JB Fron d'après HAS 2024.
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Figure. Instauration de la PrEP en continu avec démarrage immédiat (homme uniquement). Dr JB Fron d'après HAS 2024.
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Figure. Utilisation de la PrEP en schéma discontinu (homme/femme transgenre uniquement hors VHB actif). Dr JB Fron d'après HAS 2024.

2 cp de 2 à 24h avant le rapport puis 1 cp 24 heures après cette double prise, 4e cp 24h après la 2e prise. En cas de rapports répétés, poursuivre 1 cp/j avec arrêt 2 jours après le dernier rapport sexuel.