Psoriasis

SFD • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le psoriasis est le plus souvent un psoriasis en plaques: plaques érythémato-squameuses bien limitées avec couche squameuse et lésions multiples quasi symétriques
  • Les localisations préférentielles du psoriasis sont celles de frottement: coudes, genoux, jambes, lombo-sacrée et fesses, cuir chevelu, ongles, paumes et plantes
  • La prise en charge du psoriasis comporte des mesures d’hygiène et générales: arrêt tabac et alcool, correction d’un surpoids et du risque cardiovasculaire, émollients, soutien psychologique
  • Le traitement du psoriasis comprend: dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D combinés si nécessaire
  • Un traitement par voie générale (méthotrexate, ciclosporine, biothérapie) doit être proposé si: psoriasis > 10% de la surface corporelle (1% = 1 paume de main), score PASI ou DLQI > 10, retentissement marqué sur la qualité de vie. Le traitement relève uniquement du dermatologue
  • En cas de doute diagnostique ou de psoriasis résistant: avis du dermatologue et sérologies syphilis et VIH

Psoriasis
Dermatose chronique inflammatoire érythémato-squameuse d’origine inconnue avec prédisposition génétique. Elle débute le plus souvent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune et atteint 2% des Français.
Les complications du psoriasis sont psychologiques, infectieuses par surinfection (mycosique ++) et eczématisation.

La lésion élémentaire du psoriasis est:

  • Une papule ou une plaque érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique (psoriasis en plaques ou en gouttes)
  • Avec une couche squameuse superficielle blanchâtre d’épaisseur variable
  • Régressive sans cicatrice (parfois macules hyper/dépigmentées)

Les éléments sont le plus souvent multiples et symétriques avec un respect du visage.

Abréviations

CEDEF
Collège des enseignants de dermatologie de France
DLQI
dermatology life quality index
PASI
psoriasis area severity index score
SFD
Société Française de Dermatologie

« Le diagnostic de psoriasis est un diagnostic clinique dans la très grande majorité des cas. » – CEDEF 2023

Interrogatoire

  • Antécédents personnels et familiaux
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Traitements en cours
    Bêtabloquant, IEC, sartan, lithium, antipaludéens.
  • Toxiques
  • Psoriasis
    • Ancienneté
    • Facteurs aggravants: infection (ORL ++ angine, VIH), stress et choc émotionnel, traumatisme cutané (griffure, vaccination = phénomène de Koebner), traitement (bêtabloquant)
    • Facteurs de gravité et résistance: alcool, tabac, surpoids/obésité
    • Facteurs d’amélioration: photoexposition
    • Atteinte chronique ou par poussées
    • Traitements essayés
    • Localisations
      Typiques exposées aux frottements: coudes, genoux, jambes, lombo-sacrée et fesses, cuir chevelu, ongles, paumes et plantes.
    • Atteinte symétrique
    • Absence de cicatrices
    • Muqueuses et phanères (ongles ++)
    • Surface corporelle atteinte (rappel, simplement 1 paume = 1%)
    • Symptômes: prurit (60% lors des poussées), douleurs des paumes et plantes
    • Complications: eczématisation (suintement, prurit), fissure anale, alopécie
    • Signes associés: SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)
    • Sévérité: score PASI (PDF)
  • Signes généraux: habituellement pas d’AEG
  • Dépister anxiété et dépression: questionnaire PHQ-4
  • Qualité de vie: score DLQI

Formes cliniques de psoriasis

Le psoriasis peut prendre différentes formes cliniques:

  • Psoriasis en plaques (80%)
  • Psoriasis aigu en gouttes
    Enfant ou adolescent dans les suites d’une infection ORL (viral, SGA).
  • Psoriasis du cuir chevelu
    Plaques bien limitées de taille variable (lisière antérieure, occipitales) avec squames épaisses voire carapace squameuse en casque. Alopécie temporaire possible.
  • Psoriasis unguéal
    Ongles en « dé à coudre », onycholyse avec décollement distal, zone proximal « saumonée », hyperkératose sous-unguéale, paronychie, perte de transparence de l’ongle.
  • Localisations plus rares
    • Psoriasis inversé
      Atteinte bien limitée d’aspect érythémateux vernissé des plis non convexes: interfessier, axillaires, sous-mammaires, ombilical, inguinaux.
    • Psoriasis palmo-plantaire
      Kératodermie (fissuraire ++) parfois pustuleuse.
    • Psoriasis des muqueuses
      Linguale (glossite), génitales avec lésions érythémateuses sans squames.
    • Psoriasis du visage (rare)
      Aspect de dermatite séborrhéique avec parfois atteinte de la conque et du conduit auditif externe.

Chez l’enfant, il est localisé au siège chez le nourrisson, aigu en goutte après une infection chez l’enfant et l’adolescent. Le visage est plus souvent atteint.

Les formes graves de psoriasis

Deux formes de psoriasis sont des urgences médicales:

  • Psoriasis érythrodermique
    Psoriasis généralisé (> 90% de la peau), desquamation abondante et épaississement cutané. Parfois par rebond à l’arrêt d’un traitement. Rechercher une toxidermie (différentielle).
  • Psoriasis pustuleux
    De novo ou sur psoriasis connu, facteur déclenchant (grossesse, médicaments), début brutal avec AEG, fièvre élevée. Placards rouges vifs thoraciques se couvrant de pustules laiteuses.
  • Psoriasis au cours de l’infection VIH
    Psoriasis réfractaire ou de forme grave.
Le rhumatisme psoriasique

Le rhumatisme psoriasique co-existe chez 1/4 des patients (cuir chevelu, unguéal, interfessier ++) sans corrélation avec l’atteinte cutanée.

Il est périphérique ou axial avec atteinte fréquente de: enthèses, interphalangiennes distales (IPD) ou de l’ensemble d’un doit/orteil (dactylite).

Diagnostics différentiels du psoriasis

  • Pityriasis rosé de Gibert
    Atteinte thoracique et à la racine des membres « en arbre de Noël », possiblement liée à un virus. Macules roses finement squameuses avec un centre en cours de guérison. Toujours guérison spontanée en 6-8 semaines, sérologies VIH et syphilis de principe.
  • Dermatite séborrhéique
    Pas de lésions à distance du visage.
  • Eczéma chronique
    Visage et plis, peu de squames, limites floues
  • Lymphomes cutanés
  • Autres formes de psoriasis
    • Psoriasis des plis
      Intertrigo mycosique ou bactérien
    • Psoriasis palmo-plantaire
      Autres causes de kératodermie: eczéma, lichen, dermatophytie
    • Érythrodermie psoriasique
      Autres causes d’érythrodermie: toxidermie, lymphome, eczémas
    • Psoriasis pustuleux généralisé
      Pustulose exanthématique aiguë généralisée.

Le diagnostic de psoriasis est clinique. En cas de doute diagnostique, adresser au dermatologue pour envisager une biopsie cutanée.

Bilan devant un psoriasis

La prise en charge et les traitements du psoriasis réduisent l’intensité des lésions et améliorent la qualité de vie mais sont suspensifs.

Mesures générales de prise en charge du psoriasis

Le traitement du rhumatisme psoriasique est rhumatologique et n’est pas abordé ici (lire les recommandations EULAR et GRAPPA).

Traitements locaux du psoriasis : dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D3

Les traitements locaux du psoriasis (dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D3) peuvent être combinés. Ils sont le socle de la prise en charge des psoriasis peu étendus (< 10% de la surface corporelle).

Les dermocorticoïdes

Tableau des dermocorticoïdes et leurs consignes d’utilisation

Exemple pour le cuir chevelu en cas de squames: Diprosalic® lotion x 2/j pendant 1-2 semaines, puis espacer en traitement d’entretien.

Analogues de la vitamine D3

Les analogues de la vitamine D3 peuvent être combinés en ne dépassant pas 100g de topique par semaine:

  • Calcitriol pommade (Silkis®) x 2/j
  • Calcipotriol + bétaméthasone x 1/j
    Gel (cuir chevelu, corps): Closalis®, Daivobet®, Xamio® | pommade (corps): gén, Daivobet®, Daivonex® | mousse: Enstillar® (possibles pendant la grossesse, CRAT).

Traitement continu pendant maximum 4 semaines puis traitement d’entretien x 2/semaine.

Activité comparable aux dermocorticoïdes mais plus lente. Les analogues de la vitamine D3 n’ont pas d’effet atrophiant.

Irritation locale possible (visage et plis surtout).

Acide salicylique kératolytique

L’acide salicylique est utile en courte durée pour son action kératolytique. Ne pas dépasser une concentration de 10% (20% si médecin spécialisé) pour décaper la couche squameuse.

Spécialités: Coricide le diable® 11g/100g, préparation magistrale (ex: acide salicylique 10g + huile de cade 10g + Cold cream sqp 200g).

Association dermocorticoïde fort + acide salicylique: Diprosalic® pommade (ou lotion).

Traitements généraux du psoriasis modéré à sévère

Il est recommandé de proposer un traitement systémique pour un psoriasis modéré à sévère défini la présence d’au moins un critère parmi:

  • Psoriasis > 10% de la surface corporelle
  • Score PASI > 10
  • Score DLQI > 10
  • Altération significative du bien-être physique, social ou psychologique
  • Psoriasis localisé mais non contrôlé avec un retentissement sur la santé

Les biothérapies doivent être débutées après l’échec de 2 traitements systémiques (méthotrexate, ciclosporine, photothérapie).

Les traitements systémiques relèvent uniquement du dermatologue:

  • Photothérapie: PUVAthérapie, photothérapie UVB à spectre étroit, rePUVA, acitrétine et UVB, photothérapie localisée
  • Rétinoïde (acitrétine)
  • Immunomodulateur: méthotrexate > ciclosporine > aprémilast (Otezla®)
  • Biothérapie
    • Anti-TNFα: étanercept, infliximab, adalimumab (Amgevita®, Amsparity®, Hukyndra®, Hulio®, Humira®, Hydrimoz®, Idacio®, Imraldi®, Libmyris®, Yuflyma®), certolizumab
    • IL-12 et IL-23: ustékinumab (Stelara®, Uzpruvo®)
    • IL-17: sécukinumab, ixékizumab, brodalumab, bimékizumab
    • IL-23: guselkumab, rizankizumab, tildrakizumab

Les traitements privilégiés sont en gras. La réévaluation du traitement général par le dermatologue doit être au moins semestrielle.

graph TB
  suspicion["Suspicion de psoriasis
—
Chez l'adulte jeune:
- Plaques érythémato-squameuses
quasi symétriques
- Prurit en poussée
- Zones de frottement
- Contexte de stress
- Respect du visage"] --> clinique["Diagnostic clinique
le plus souvent
—
- Antécédents
- Traitements en cours et essayés
- Facteurs modificateurs
- Localisations
- Phanères
- Surface corporelle atteinte
- Symptômes
- Complications
- DLQI, PASI, psychologique"] --> mesures("Mesures générales
—
- glycémie, bilan lipidique
- Proposer sérologie cœliaque
- Rechercher une iatrogénie
- Arrêt tabac, alcool
- Corriger un surpoids
- Topiques: bains, émollients
- Soutien psychologique
- Information, ETP
- Associations") -- "Surface ≤ 10% et
PASI/DLQI ≤ 10" --> traitement("Traitement
—
- Dermocorticoïde
- Analogue de la vitamine D3") -. Échec .-> dermatologue
    clinique -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Pityriasis rosé de Gibert
- Dermatite séborrhéique
- Eczéma
- Lymphome cutané
- Mycose
- Toxidermie")
    clinique -- Doute diagnostique --> dermatologue("Dermatologue
Proposer sérologies
VIH et syphilis")
      mesures -- "Sévère" --> dermatologue
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du psoriasis par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après SFD 2018.