Syndrome coronarien aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)

ESC • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le syndrome coronarien aigu (SCA) recouvre les différentes présentation de l’ischémie myocardique (infarctus du myocarde IDM, SCA sans sus-décalage SCANST, angor instable)
  • Le syndrome coronarien aigu (SCA) est suspecté en cas de: facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, hypertension, dyslipidémie) et antécédents cardiovasculaires, douleurs thoraciques, palpitations, signes généraux (fatigue, sueurs, anxiété, dyspnée)
  • L’évaluation clinique est immédiate dès la suspicion de SCA: critères de gravité (constantes, signes d’insuffisance cardiaque), ECG si disponible
  • Appel du 15 pour régulation vers le centre cardiologique adapté
  • Prise en charge du post-infarctus (ou post SCA) et du très haut risque cardiovasculaire: réhabilitation cardiaque, arrêt du tabac et de l’alcool, statine haute intensité pour LDL cible < 0,55 g/L et baisse ≥ 50%, tension cible < 130/80 mmHg, bithérapie aspirine + prasugrel/ticagrelor pendant min. 12 mois, BB et IEC non systématiques, vaccin grippe, bilan et dépistages complémentaires
  • Voir syndrome coronarien chronique (SCC) pour la prise en charge des symptômes ischémiques persistants
  • Éducation des personnes à haut risque cardiovasculaire: appeler le SAMU en cas de douleurs thoraciques ou autres symptômes évocateurs de SCA

Chapitres liés: insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance cardiaque chronique

Syndrome coronarien aigu
Ischémie myocardique aiguë. Le SCA recouvre l’angor instable, les SCANST (sans sus-décalage persistant du segment ST) et SCAST+ (avec sus-décalage persistant du segment ST ou infarctus du myocarde).
Le SCA est 4 fois plus fréquent chez l’homme avant 60 ans mais majoritaire chez les femmes après 75 ans.
Prévalence aux urgences pour douleur thoracique sans sélection: SCAST+ (5-10 %), SCANST (15-20 %), angor instable (10%), autres affections cardiaques (15%), causes non cardiaques (50%).
Infarctus du myocarde (IDM)
Nécrose cardiomyocytaire en contexte de d’ischémie myocardique aiguë. L’électrocardiogramme et la troponine sont anormaux.
Élévation persistante du segment ST au point J dans au moins 2 dérivations contiguës:
  • en l’absence de bloc de branche gauche (BBG) ou d’hypertrophie ventriculaire
  • ≥ 1 mm
  • Homme en V2-V3: ≥ 2 mm (2,5 avant 40 ans)
  • Femme en V2-V3: ≥ 1,5 mm
Angor instable
Ischémie myocardique survenant au repos ou au moindre effort en l’absence d’atteinte cardiomyocytaire.

Épidémiologie de l’infarctus du myocarde

  • Incidence du SCA: 134.846 cas annuels (2019)
  • Hospitalisations pour infarctus du myocarde: +60.000 annuelles
  • Décès par infarctus: +15.000 annuels
  • Progression du SCA chez les femmes 45 à 65 ans: +20 % entre 2008 et 2014
  • Mortalité à 1 an: 10 %
  • Taux de réadaptation cardiaque dans les 6 mois: 22 %
  • Seul 58 % de la population déclare appeler le SAMU en cas de douleurs thoraciques

Abréviations

aspirine
acide acétylsalicylique
BB
bloc de branche ou bêtabloquant
CNEC
Collège National des Enseignants de Cardiologie
ECG
électrocardiogramme
ESC
European Society of Cardiology
HVG
hypertrophie ventriculaire gauche
IDM
infarctus du myocarde
MINOCA
Myocardial Infraction with Non-Obstructive Coronary Arteries
SCA
syndrome coronarien aigu
SCAST+
syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST ou infarctus du myocarde (ou SCA ST+ ou IDMST+)
Tn-us
troponine ultrasensible
TNT
trinitrine

Diagnostic différentiel d’une douleur thoracique

Autres diagnostics à rechercher devant un épisode de douleurs thoraciques:

En cas d’appel d’un patient suspect de syndrome coronarien aigu, le rediriger vers le SAMU. « L’objectif est de “prescrire le 15” ». – HAS

Interrogatoire

  • Facteurs de risque cardiovasculaires
    Sexe et âge, tabac, dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, hérédité précoce, obésité, sédentarité, athérome connu.
  • Antécédents cardiovasculaires
    Antécédent de syndrome coronarien aigu, syndrome coronarien chronique, altération de la fonction VG, insuffisance cardiaque, AOMI, AVC, diabète, insuffisance rénale.
  • Traitements en cours
  • Tabac, toxiques
  • Heure et date de début des symptômes
  • Prise d’IPDE5 dans les 24 heures (48h si tadalafil)
  • Contexte aggravant
    Anémie, infection, inflammation (polyarthrite rhumatoïde), comorbidité (acromégalie, goutte, BPCO).
  • Circonstances de déclenchement
  • Caractères du syndrome coronarien aigu
    • Asymptomatique ou atypique (femme, sujet âgé, diabète, insuffisance rénale, démence)
    • Signes généraux: fatigue, pâleur, sueurs, nausées, gêne épigastrique, anxiété
    • Inconfort thoracique: douleur, oppression, tension, lourdeur, brûlure
    • Douleurs thoraciques (80%) prolongées (> 15 min) ou récidivant dans l’heure, de novo ou aggravation
      Typiquement rétrosternale en barre, constrictive (brûlure ou pesanteur) avec irradiation dans le(s) bras et la mâchoire.
    • Dyspnée
    • Palpitations, malaise, syncope
  • Caractères des douleurs thoraciques
  • Autres symptômes

Examen clinique

  • Pression artérielle aux 2 bras, fréquence cardiaque
  • SpO2
  • Tracé ECG antérieur
  • Auscultation cardio-respiratoire
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
    Tachycardie, galop, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie d’effort/repos, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, ascite..
  • Examen abdominal
  • Pouls périphériques principaux

Si disponible: électrocardiogramme 12 dérivations voire 18 dérivations (droites V3R, V4R, V7-V9) si infarctus inférieur suspecté. Dans les 10 minutes suivant la suspicion de SCA (avec l’interprétation spécialisée).

Refaire des tracés dans l’attente du SAMU.

« Si la suspicion clinique est forte (angor persistant), la présence d’un bloc de branche gauche (BBG), qu’il soit récent ou non, doit être considérée comme équivalent d’un sus-décalage du segment ST ». « Le bloc de branche droit (BBD), marqueur de pronostic péjoratif lorsqu’il est associé à ischémie myocardique (parce que souvent en lien avec une atteinte du territoire antérieur), doit également être considéré comme équivalent d’un sus-décalage du segment ST. » – CNEC

« La stimulation ventriculaire (pacemaker) ne permet pas d’identifier un sus-décalage du segment ST. » – CNEC

Le bilan complémentaire (hors ECG si disponible au cabinet) est réalisé après régulation par le SAMU.

Électrocardiogramme 12 dérivations

L’ECG doit être réalisé et interprété par un professionnel compétent dans les 10 minutes après le premier contact.

Compléter l’ECG avec les dérivations droites (ECG 18 dérivations) en cas de suspicion d’infarctus inférieur.

Si l’ECG est réalisé au cabinet, refaire des tracés dans l’attente du SAMU.

Troponine ultrasensible (Tn-us)

Le dosage de la troponine est inutile pour un infarctus du myocarde.

Pour les SCANST, le dosage nécessite un résultat dans l’heure avec interprétation selon l’algorithme ESC en série 0-1 heure (voire 0-2 heures).

L’arrêt du tabac est la mesure la plus efficace avec une réduction de la mortalité de 36 % après un infarctus du myocarde.

Mesures de prévention secondaire pour le très haut risque cardiovasculaire après infarctus du myocarde ou autre syndrome coronarien aigu:

  • Réhabilitation cardiaque +++
    En centre voire accompagnée à domicile.
  • Contrôle du risque cardiovasculaire
  • Antiagrégants plaquettaires
    • Bithérapie aspirine 75-100 mg/j + prasugrel/ticagrelor (voire clopidogrel 75) …
    • pendant minimum 12 mois
      Considérer une monothérapie après 3-6 mois sauf haut risque ischémique; après 1 mois si haut risque de saignement. Une trithérapie est possible.
    • Puis aspirine seule 75-100 mg/j (prasugrel/ticagrelor possibles)
    • IPP si haut risque de saignement (à venir: ESC DAPT)
    • Si fibrillation atriale: AOD + clopidogrel pendant 12 mois
      AOD à dose réduite si risque de saignement. Si AVK indiqué: INR cible 2 - 2,5.
  • Hypertension artérielle
    • Cible tensionnelle < 130/80 mmHg
    • Privilégier IEC (ARA2 si mal toléré) + BB dose maximale
    • Trithérapie: + ICa-DHP ou thiazidique
  • Vaccin grippe annuel
  • Développement d’un syndrome coronarien chronique: voir chapitre dédié
  • Bilan complémentaire
  • Si diabète: HbA1c cible ≤ 7%
  • Vérifier l’observance (seulement 66%)
  • Déclarer l’ALD n°5
    Indications: toute ischémie myocardique objectivement documentée (ECG, épreuve d’effort, scintigraphie myocardique de perfusion, échographie de stress, échographie d’effort, holter ECG, coronarographie).

Ne pas utiliser en post-infarctus à visée de prévention secondaire: colchicine (SFPT).

graph TB
  syndrome["Suspicion de syndrome
coronarien aigu
—
Facteurs de risque,
antécédents cardiovasculaires:
- Douleurs thoraciques
- Fatigue, pâleur, sueurs
- Nausées, anxiété
- Dyspnée
- Palpitations"] -- Urgent --> clinique("Clinique
—
Évaluation rapide:
- PA aux 2 bras, FC
- SpO2
- Examen cardio-respiratoire
- Examen abdominal
- Si disponible: ECG") --> SAMU("Appel du 15
pour régulation
et orientation hospitalière") -- SCA confirmé --> postIDM("Post-infarctus
—
- Réhabilitation cardiaque
- Arrêt tabac, alcool
- Aspirine 75/100 +
prasugrel/ticagrelor
min 12 mois puis seule
- Atorvastatine pour LDL < 0,55
- PA < 130/80 mmHg
- Si ischémie: voir SCC
- Activité physique, lutte surpoids
- Régime méditerranéen
- Vaccin grippe
- ALD 5") --> bilan("Bilan complémentaire
—
- Polygraphie ventilatoire
- Échodopplers TSA, AAA et
membre inférieurs
- Test d'effort /2 ans
- Dysfonction érectile
- Dépression/anxiété")
    SAMU --> autre(Autre diagnostic)
  style syndrome stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la suspicion de syndrome coronarien aigu par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après ESC 2023 et HAS.