Syndrome de Cushing

Syndrome de Cushing (SC)

Ensemble des manifestations induites par une exposition chronique à un excès de glucocorticoïdes.

Maladie rare (1,2-5 cas/million/an) avec une surmortalité et une morbidité importantes (cardiovasculaire, infectieuse, psychiatrique, petite taille, déformations osseuses).

Après la cause iatrogène par prise de corticoïdes, deux grands mécanismes peuvent déclencher l’hypercorticisme: 70-80% des Cushing sont ACTH-dépendants (stimulation surrénale par une ACTH inappropriée) avec pour 90% la maladie de Cushing (tumeur hypophysaire sécrétant de l’ACTH). Les 20-30 % restants ont un syndrome de Cushing ACTH-indépendant par tumeur surrénale avec sécrétion inappropriée de cortisol (unilatérale bénigne dite adénome corticosurrénalien pour les 2/3).

Abréviations

ACTH

corticostimuline ou corticotrophine

CLU

cortisol libre urinaire

HAS

Haute Autorité de Santé

PNDS

protocole national de diagnostic et de soins

SC

syndrome de Cushing

Symptômes plus spécifiques du syndrome de Cushing

La recherche d’un syndrome de Cushing est conseillée en cas de:

• Répartition facio-tronculaire des graisses
  Elle contraste avec l’amyotrophie des membres.
• Signes cutanés d’hypercatabolisme (rechercher si ≥ 1):
  Fragilité cutanée, ecchymoses, vergetures pourpres.
• Hirsutisme
• Amyotrophie proximale
• Ostéoporose sans cause évidente
• Tumeur surrénalienne ou incidentalome surrénalien
• Adénome ou tumeur hypophysaire pouvant être responsable de sécrétion d’ACTH
• Enfant: arrêt pubertaire, ralentissement de la croissance staturale avec prise de poids

Réaliser le bilan de première intention si ces symptômes sont présents.

Complications du syndrome de Cushing: hypertension artérielle (3/4 des adultes et la moitié des enfants), ostéoporose (22-57%), trouble psychiatrique (50-80%, apparition précoce au cours de la maladie).

Symptômes non spécifiques de Cushing

Situations où il faut rechercher des signes spécifiques de syndrome de Cushing:

• Prise de poids, obésité
• Hypertension artérielle du sujet jeune ou résistante au traitement
• Diabète de type 2 avec syndrome plurimétabolique ou déséquilibré sans cause évidente
• Dépression, trouble de l’humeur, anxiété ou trouble psychiatrique atypique résistant aux antidépresseurs
• Spanioménorrhée ou aménorrhée secondaire avec obésité ou hirsutisme
• Enfant: retard de croissance

Avis endocrinologique au moindre doute clinique d’un syndrome de Cushing et notamment si:

• Répartition facio-tronculaire des graisses
• Au moins un signe d’hypercatabolisme cutané (fragilité cutanée, ecchymoses, vergetures)
• Hypertension artérielle avant 40 ans ou résistante
• Ostéoporose de l’homme avant 50 ans
• Enfant: arrêt pubertaire, ralentissement de la croissance staturale avec prise de poids
• Toute tumeur surrénalienne ou adénome hypophysaire

Examen clinique

Interrogatoire

• Antécédents
  Hypertension artérielle, diabète, fractures, colique néphrétique.
• Traitements
  Toute corticothérapie, progestatifs à forte dose ou de tétracosactide.
• Symptômes
  • Date de début et progression
  • Faiblesse musculaire, fatigabilité à la marche
  • Fatigue
  • Troubles de l’humeur
  • Syndrome tumoral hypophysaire
    HTIC (céphalées rétro-orbitaires localisées, vomissements, vertiges), anomalies du champ visuel (« voile », quadranopsie temporale supérieure).
  • Femme: régularité des cycles
  • Homme: Baisse de la libido et dysfonction érectile

Examen physique

• Poids (~ +10 kg), taille, IMC et variations des 3
• Enfant: courbes de croissance et stade pubertaire
• Pression artérielle, fréquence cardiaque
• Répartition des graisses, « bosse de bison » cervicale
• Examen cutanéo-muqueux
  Atrophie cutanée (dos des mains), ecchymoses (au moindre choc), plaies et retard de cicatrisation, rougeur du visage bouffi, télangiectasies, vergetures pourpres larges et mélanodermie.
• Amyotrophie proximale
• Neuropathie
• Femme
  • Hyperandrogénie
    Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée.
  • Virilisme
    Alopécie frontale et calvitie, accroissement rapide de la pilosité, hypertrophie clitoridienne et musculaire, raucité de la voix.
• Dépister des apnées du sommeil

Prise en charge selon les résultats du bilan de la suspicion de Cushing

L’avis d’un endocrinologue de la filière des maladies de la surrénale est nécessaire en cas de résultat anormal:

• Cortisolurie des 24 heures augmentée > 3-4 fois la borne supérieure
• Freinage minute avec cortisolémie > 50 nmol/L (18 µg/L)
• Concentration du cortisol salivaire vespéral augmentée (norme du laboratoire)

Sur prescription spécialisée, le bilan d’imagerie du syndrome de Cushing comprend une IRM cérébrale (Cushing-ACTH dépendant) ou un scanner surrénalien (Cushing-ACTH indépendant).

Bilan biologique non spécifique

• NFS, VS, CRP
• Ionogramme sanguin, créatininémie
• Bilan hépatique
• TP, TCA
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique
• Calcémie, phosphorémie
• Ionogramme urinaire, calciurie, phosphaturie
• ECG

– HAS 2010

La prise en charge des femmes enceintes et des enfants avec un syndrome de Cushing est réalisée uniquement dans des centres de compétence.

La prise en charge du syndrome de Cushing par l’endocrinologue vise à confirmer la maladie, rechercher l’étiologie et démarrer un traitement spécifique:

• Déclaration ALD 31
• Information du patient: sfendocrino Cushing Infos
• Association de patients: Association Surrénales

Les centres de compétence des maladies rares de la surrénale

L’hôpital Cochin est le Centre de référence des maladies rares de la surrénale (CRMRS, site).

Annuaire des centres de compétence de la surrénale.

Pour en savoir plus : Médicaments utilisés pour le traitement du syndrome de Cushing

Le traitement du syndrome de Cushing relève exclusivement du centre de compétences et de l’étiologie du syndrome de Cushing.

Traitements pouvant être utilisés: métyrapone, kétoconazole, étomidate, osildrostat, mifépristone, mitotane, cabergoline, lanréotide, octréotide, pasiréotide.