Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

ESHRE • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) consiste en la présence de kystes ovariens multiples à l’origine d’une sécrétion d’androgènes donnant une hyperandrogénie clinique (acné, hirsutisme, alopécie) et se compliquant de troubles cardio-métaboliques (diabète, obésité, risque cardiovasculaire), psychologiques et d’une infertilité
  • 70% des patientes ne sont pas diagnostiquées
  • Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est défini par les critères d’Amsterdam: oligo-anovulation, hyperandrogénie clinique et/ou biologique et ovaires polykystiques en échographie
  • Rechercher un SOPK en cas de: cycles menstruels irréguliers, acné sévère ou hirsutisme
  • Bilan du syndrome des ovaires polykystiques: échographie pelvienne endovaginale et testostérone libre et totale ± hormone antimüllérienne, bilan supplémentaire si aménorrhée, HGPO 75g
  • La prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est cardio-métabolique (correction du risque cardiovasculaire, activité physique, correction d’un surpoids) et selon le profil clinique:
  • L’infertilité associée au SOPK nécessite une prise en charge spécialisée. Traitements possibles de première intention: létrozole, metformine voire citrate de clomifène

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une maladie gynéco-métabolique qui associe: ovaires polykystiques avec spanioménorrhée, hyperandrogénie (acné sévère, hirsutisme) et insulinorésistance.
Le SOPK est une pathologie féminine chronique parmi les plus fréquentes (prévalence de 10 à 13 %) dont 70% des patientes ne sont pas diagnostiquées. Il est considéré comme acquis à vie.
Complications du syndrome des ovaires polykystiques: infertilité, métaboliques (diabète et diabète gestationnel multipliés par 3) avec augmentation du risque cardiovasculaire, psychologiques et surrisque de cancer de l’endomètre (x 3 mais le risque absolu reste faible).
Cycles menstruels irréguliers
Définitions selon ESHRE 2023:
  • 1-2 ans post-ménarche: durée < 21 jours ou > 45 jours
  • > 1 an post-ménarche: tout cycle > 90 jours
  • > 3 ans post-ménarche jusqu’à la périménopause: durée < 21 jours ou > 35 jours ou < 8 cycles/an
  • Aménorrhée primaire à 15 ans ou > 3 ans post-thélarche (apparition des seins)
Devant des cycles irréguliers, le diagnostic de SOPK doit être évoqué.

Des cycles réguliers n’éliminent pas une dysfonction ovulatoire.

Aménorrhée primaire
Absence de menstruations à 15 ans ou plus de 3 ans après la thélarche (apparition des seins).

Abréviations

AMH
hormone antimüllérienne
COP
contraceptions œstroprogestative
EE
éthinyl-estradiol
ESHRE
European Society of Human Reproduction and Embryology
HGPO
hyperglycémie provoquée par voie orale
SOPK
syndrome des ovaires polykystiques

Évoquer un syndrome des ovaires polykystiques en cas de:

  • Cycles menstruels irréguliers
  • Acné sévère ou hirsutisme de l’adolescente

Des cycles réguliers n’éliminent pas la possibilité d’une dysfonction ovulatoire.

Envisager un dépistage du SOPK chez la femme avec diabète de type 2 ou type 1.

Critères diagnostiques de Rotterdam révisés du SOPK

Les critères diagnostiques du syndrome des ovaires polykystique (SOPK) nécessitent au-moins 2 parmi:

  1. Oligo ou anovulation
  2. Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
  3. Ovaires polykystiques en échographie et exclusion des autres causes (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs sécrétrice d’androgènes, syndrome de Cushing)
    ou hormone antimüllérienne (AMH) élevée (ESHRE 2023)

– Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004.

Interrogatoire

Les signes cliniques sont modérés chez les caucasiennes.

NB. Chez adolescente avec des critères diagnostiques partiels de SOPK, réévaluer à 8 ans post-ménarche.

Le diagnostic post-ménopausique de SOPK peut être considéré si: diagnostic antérieur de SOPK, antécédents de cycles irréguliers chroniques et hyperandrogénie.

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, périmètre abdominal
  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Signes d’hyperandrogénie
    Hirsutisme, séborrhée, acné, hypertension artérielle, spanioménorrhée.
  • Examen cutané et du scalp (hirsutisme, acné, alopécie) en prenant en compte les traitements cosmétiques effectués

Diagnostics différentiels du syndrome des ovaires polykystiques

  • Dysthyroïdie
  • Hyperprolactinémie
  • Hyperplasie congénitale des surrénales
  • Hypogonadisme hypogonadotrophique
  • Maladie de Cushing
  • Tumeur sécrétrice d’androgènes

Bilan biologique du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Les dosages hormonaux ne peuvent pas être effectués sous contraception hormonale ou dans les 3 mois suivant son arrêt.

Les dosages hormonaux sont surtout utiles lorsque le tableau clinique est incomplet (hirsutisme absent):

  • Hyperandrogénie: testostérone libre et totale (possible dès 12-15 ans)
    • Dosages normaux: envisager les dosages d’androsténédione et du sulfate de DHEA
    • Dosages élevés: éliminer tumeur ovarienne et surrénale, syndrome de Cushing, iatrogénie, insulinorésistance sévère
  • Adulte: hormone antimüllérienne (AMH)
    Inutile si échographie pelvienne ou cycles irréguliers avec hyperandrogénie.
  • Aménorrhée ou hyperandrogénie clinique marquée: TSH, prolactine, 17 hydroxyprogestérone (17-OHP)

Après diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques, compléter le bilan métabolique avec:

  • HGPO 75g ou à défaut glycémie à jeun ou HbA1c
  • Bilan lipidique

Échographie pelvienne endovaginale

Critère diagnostique échographique du SOPK de l’adulte: au moins 20 follicule/ovaire (endovaginale à 8 MHz).

Critères diagnostiques alternatifs: ovaire de volume ≥ 10 mL ou follicules par section ≥ 10.

L’échographie abdomino-pelvienne est systématique chez la femme ménopausée pour éliminer une tumeur. Elle n’est pas nécessaire en cas de cycles irréguliers avec hyperandrogénie avant la ménopause.

L’échographie permet également d’éliminer une tumeur surrénale.

L’échographie pelvienne est inutile chez l’adolescente (ovaires multi-folliculaires fréquents durant les 8 ans post-ménarche).

Perméabilité tubaire

En cas d’infertilité par anovulation isolée avec un bilan d’infertilité normal, évaluation individuelle du bénéfice d’une exploration tubaire (hystérosalpingographie ou autre).

Réaliser l’exploration tubaire avant une induction ovulatoire en cas de suspicion de pathologie tubaire.

La prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) vise à minimiser les signes cliniques et les complications cardio-métaboliques de l’excès d’androgènes.

Aucun traitement curatif ne permet de corriger l’accumulation de kystes ovariens.

Prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Traitement et suivi du SOPK:

  • Hirsutisme: prise en charge spécifique (esthétique, metformine, contraception œstroprogestative, anti-androgènes)
  • Obésité: prise en charge spécifique, GLP-1 voire chirurgie bariatrique
  • Mesures hygiéno-diététiques pour la correction du risque cardiovasculaire et de l’insulinorésistance
    • Correction d’un surpoids, tour de taille, suivi annuel
    • Régime méditerranéen
    • Surveillance glycémique (tous les 1-3 ans) et de la pression artérielle (annuelle)
    • Bilan lipidique selon le risque cardiovasculaire
    • Arrêt du tabac et de l’alcool
    • Activité physique régulière
      Cible 150-300 minutes modérées, adolescent 1h/j.
    • Hygiène de sommeil
  • Qualité de vie
  • Soutien psychologique, santé émotionnelle et sexuelle
  • Dépistage métabolique de l’entourage
  • Grossesse: surveillance rapprochée spécialisée
  • Information sur les signes endométriaux post-ménopausiques: saignements anormaux
  • Qualité de vie
  • Information de la patiente: guide Ameli SOPK
  • Associations de patientes: Asso’SOPK, SOPK Europe

« Rassurer les femmes atteintes de SOPK sur le fait qu’une grossesse peut souvent être obtenue naturellement ou avec assistance médicale » – ESHRE 2023

Traitement hormonal par contraceptions estroprogestative

Une contraception œstroprogestative (COP) pourrait être recommandée chez l’adulte (envisagée chez l’adolescente) pour la prise en charge de l’hirsutisme et des cycles irréguliers. Dosage d’éthinyl-estradiol de 20 à 30 µg/j.

Rappeler la sécurité d’utilisation des contraceptions œstroprogestatives.

Cycles > 90 jours: COP ou progestatif (pour la prévention du cancer de l’endomètre).

Anti-androgènes pour le SOPK

Les anti-androgènes sont indiqués pour la prise en charge de l’hirsutisme et de l’alopécie:

Préférer la spironolactone 25-100 mg/j (contre-indiquée pendant la grossesse - CRAT et contraception efficace nécessaire).

Metformine et SOPK

Considérer la metformine chez l’adulte en surpoids ou obèse (visée métabolique et symptomatique). Elle pourrait être considérée en l’absence de surpoids, tout comme chez l’adolescente (régulation des cycles).

Envisager la metformine chez l’adolescente en surpoids et considérer l’opportunité du traitement en cas de diagnostic de certitude ou en cours d’exploration.

Un suivi spécialisé gynécologique est nécessaire en cas d’infertilité liée au syndrome des ovaires polykystiques. Les chapitres suivants sont donc uniquement pour en savoir plus.

Inducteurs d’ovulation pour le SOPK

Le létrozole 2,5 mg/j (anti-aromatase) est le traitement de première intention en l’absence d’autre facteur d’infertilité associé.

Informations sur le traitement du SOPK par létrozole:

  • Le létrozole doit être arrêté en cas d’inefficacité
  • Rechercher une grossesse avant de débuter le traitement
  • Risque moindre de grossesse gémellaire qu’avec le clomifène

Alternatives: metformine, citrate de clomifène.

Metformine et infertilité au cours du SOPK

La metformine pourrait être utilisée de façon exclusive en cas d’infertilité par anovulation isolée ou associée au clomifène chez une patiente obèse.

Informer que d’autres traitements sont plus efficaces pour la prise en charge de l’infertilité (létrozole, citrate de clomifène).

Citrate de clomifène

En cas d’infertilité par anovulation isolée, le citrate de clomifène (Clomid®) pourrait être utilisé de façon exclusive ou associé à la metformine.

Risque de grossesse multiple sous clomifène (possible suivi échographique).

Autres traitements de l’infertilité liée au SOPK

Les gonadotrophines en monothérapie pourraient être considérées à la place du clomifène en cas d’infertilité par anovulation isolée. Elles peuvent être associées à la metformine ou au clomifène.

La chirurgie ovarienne par cœlioscopie et la fécondation in vitro (FIV) sont possibles en deuxième intention.

graph TB
  suspicion["Suspicion de syndrome
des ovaires polykystiques
—
- Cycles irréguliers:
< 21j, > 35j, < 8 cycles/an
- Aménorrhée primaire:
absence de menstruations à 15 ans
- Hyperandrogénie:
acné sévère, hirsutisme
- Envisager si diabète"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- FRCV
- Traitements
- Histoire des
troubles menstruels
- Infertilité
- Psychologique
- Qualité de vie
- Examen clinique:
constantes, hirsutisme;
acné, alopécie") --> bilan("Bilan
—
Sans contraception hormonale:
- Testostérone libre et totale
- Aménorrhée ou hyperandrogénie
marquée: TSH, prolactine, 17-OHP
- ± AMH
- Échographie pelvienne") --> Rotterdam("Critères de Rotterdam.
Compléter avec HGPO 75g") --> traitement("Traitement du SOPK
—
- Avis endocrinologique
- Prévention cardiovasculaire
- Obésité: metformine,
ttt spécifique
- Cycles irréguliers: COP
- Associations") --> hirsutisme("Hirsutisme, alopécie
—
- Traitement esthétique
- COP") -- "Échec à 6 mois" --> hirsutisme2("- Avis dermatologique
- Spironolactone")
  bilan -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Dysthyroïdie
- Hyperprolactinémie
- Hyperplasie congénitale
des surrénales
- Hypogonadisme
hypogonadotrophique
- Cushing
- Tumeur sécrétrice")
    traitement --> infertilité("Infertilité
—
- Suivi gynécologique
- Possibilités: metformine,
citrate de clomifène,
gonadotrophines")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après ESHRE 2023.

COP = contraception œstroprogestative (20-30 µg/j)