Ulcère veineux de jambe

CEDEF • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • L’ulcère veineux de jambe est une plaie ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois, sans artériopathie
  • L’examen clinique est rigoureux pour identifier l’origine et rechercher une part artérielle ou autre (maladie inflammatoire …), une surinfection, une dénutrition et photos pour suivre l’évolution
  • Le bilan de l’ulcère veineux comporte toujours: NFS, glycémie, bilan lipidique, mesure de l’index de pression systolique (IPS) et échodoppler veineux
  • La prise en charge et le traitement de l’ulcère veineux est long: compression veineuse (30 à 40 mmHg) 24h/24, pansement adapté, suivi toutes les 2-4 semaines, antalgie, correction des facteurs de risque (sédentarité, surpoids, diabète), vaccination dTP, éducation thérapeutique

Ulcère veineux
Plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois (sauf récidive) dont la physiopathologie est uniquement liée à surpression veineuse (reflux dans les veines superficielles, obstruction des veines profondes et/ou déficience musculaire du mollet) sans artériopathie. Il atteint préférentiellement les femmes.
Enjeu de santé publique avec 650.000 patients soignés chaque année pour 1 milliards d’euros.
Ulcère mixte à prédominance veineuse
Ulcère préférentiellement veineux mais associé à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) modérée. La prise en charge est celle de l’AOMI.
Angiodermite nécrotique
Troisième responsable d’ulcère de jambe. Infarctus cutané par occlusion artériolaire.
Tableau clinique: femme après 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaires. Début brutal avec plaque purpurique ou livedoïde extensive mal limitée de face antéro-externe de jambe évoluant rapidement vers la nécrose. Les douleurs sont intenses. Greffe cutanée précoce.

Classification des bas de compression en France

Tableau. Classification des bas de compression en France. Dr JB Fron d’après HAS 2010
Classe Pression cheville (mmHg)
I 10 - 15
II 15,1 - 20
III 20,1 - 36
IV > 36

« En pratique, la prescription doit toujours comprendre la pression en mmHg, et éventuellement la classe ». – HAS 2010

Contre-indications absolues à la compression médicale

  1. AOMI avec IPS < 0,6
  2. Microangiopathie diabétique évoluée pour les compressions > 30 mmHg
  3. Phlegmatia cœrulea dolens
  4. Thrombose septique

Réévaluation régulière en cas de: AOMI avec IPS de 0,6 à 0,9, neuropathie périphérique évoluée, dermatose suintante ou eczématisée, intolérance aux fibres utilisées.

Abréviations

AOMI
artériopathie oblitérante des membres inférieurs
CEDEF
Collège des enseignants de dermatologie de France
HAS
Haute Autorité de Santé
IPS
index de pression systolique
MVTE (ou MTEV ou ETEV)
maladie veineuse thrombo-embolique
TVP
thrombose veineuse profonde

Étiologie de l’ulcère de jambe

  • Ulcère veineux ou mixte à prédominance veineuse
  • Ulcère artériel par AOMI
  • Angiodermite nécrotique
  • Vasculite rare: polyarthrite rhumatoïde, péri-artérite noueuse, lupus, embolies de cholestérol, cryoglobulinémie …
  • Ulcère non vasculaire
    • Pyoderma gangrenosum
    • Mycobactérie, parasitose
    • Carcinome
    • Syndrome myéloprolifératif, dysglobulinémie
    • Iatrogénie
      Hydroxyurée, nicorandil, anti-VEGF, anti-EGFR, immunosuppresseurs (tacrolimus, méthotrexate), corticoïdes, AINS, adalimumab, certolizumab.
    • Pathomimie (diagnostic d’élimination)

Diagnostic différentiel de l’ulcère veineux

  • Mal perforant plantaire
  • Tumeur: carcinome épidermoïde, basocellulaire, lymphome ou mélanome ulcéré
  • Artériolopathie calcifiante

Interrogatoire

Interrogatoire devant un ulcère de jambe:

  • Antécédents personnels ou familiaux
    Phlébologiques (varices), maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE ou MTEV: thrombose veineuse profonde TVP, superficielle TVS ou embolie pulmonaire).
  • Antécédents: ulcère veineux, traumatisme ou chirurgie des membres inférieurs
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Tabagisme
  • Périmètre de marche
  • Symptômes
    • Lourdeurs de jambes, douleurs des jambes
    • Impatiences, prurit
    • Œdèmes vespéraux
    • Crampes au repos
  • Dépister une dénutrition (score MNA)

Examen clinique

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • Caractères de l’ulcère
    • Nombre
    • Taille
    • Profondeur
    • Exsudat
    • Odeur
    • Fond: fibrineux, bourgeonnant, nécrotique
    • Bords
    • Douleur
    • Localisation veineuse: périmalléolaire jusqu’au tiers inférieur du mollet
    • Signes d’insuffisance veineuse
      Œdème de la cheville, télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville ou du pied, varices, eczéma, dermite ocre, lipodermatosclérose (aspect de guêtres), atrophie blanche, cicatrices d’ulcères veineux.
    • Signes de surinfection de la plaie
      Fièvre, signes inflammatoires locaux (érythème, sensibilité ou gonflement des bords de la plaie ) ou cellulite, odeur nauséabonde, douleur, retard de cicatrisation ou dégradation de la plaie et signes biologiques d’infection.
    • Photos
  • Amplitudes articulaires de la cheville
  • Déformation des pieds
  • Signes d’artériopathie des membres inférieurs
    • Palpation des pouls périphériques
    • Auscultation des trajets artériels
    • Dépilation, peau sèche, blanche, froide (RV+ 6)
    • Temps de recoloration cutanée (> 2 s)
  • Index de pression systolique (IPS)
  • Handicap moteur
  • Sujet âgé: évaluation gériatrique

« Les données de l’examen clinique ont une sensibilité et une spécificité insuffisantes pour porter un diagnostic étiologique » – HAS 2006

Bilan de l’ulcère de jambe

Mise à jour du dépistage des facteurs de risque cardiovasculaires et bilan veineux:

  • NFS
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Index de pression systolique (IPS)
  • Échodoppler veineux

Index de pression systolique (IPS)

Mesure systématique de l’index de pression systolique (IPS) devant un ulcère de jambe (HAS 2006).

L’ulcère est dit « veineux pur » pour un IPS de 0,9 à 1,3 et « mixte à prédominance veineuse » de 0,7 à 1,9.

Échodoppler veineux

Écho-doppler veineux systématique devant un ulcère de jambe (HAS 2006).

Échodoppler artériel

Indications à l’échodoppler artériel pour ulcère de jambe (HAS 2006):

  • Abolition des pouls périphériques
  • Symptômes ou signes cliniques d’AOMI
  • IPS pathologique (< 0,9 ou > 1,3)

Consultation vasculaire

Consultation spécialisée (cardiologue, médecin vasculaire) en cas d’ulcère mixte ou artériel.

Prélèvement bactérien

« Il est recommandé de ne pas réaliser de prélèvement bactériologique systématique des ulcères ». – HAS 2006

Culture bactérienne (aspiration ou biopsie du bord de l’ulcère) ou hémoculture uniquement en cas de signes de surinfection (voir Clinique).

Critères diagnostique de surinfection: > 105 germes/mL (ou gramme de tissu) après lavage de la plaie avec un antiseptique et rinçage au sérum physiologique.

La cicatrisation de l’ulcère variqueux est longue (3 à 6 mois) et les récidives sont fréquentes.

Prise en charge de l’ulcère veineux et prévention des récidives:

  • Traitement étiologique surtout
  • Compression veineuse (30-40 mmHg soit classe 3-4) 24h/24
    À poursuivre à vie, minimum 20 mmHg.
  • Autre jambe, si varices: compression veineuse > 20 mmHg (classe 2+)
  • Pansement adapté
  • Suivi de la plaie toutes les 2-4 semaines avec mesures et photos
    Cible: réduction de 20-30 % de surface à 1 mois.
  • Antalgie: générale, locale
  • Rééducation à la marche, mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne
  • Activité physique
  • Mise à jour des vaccins
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire: tabac, hypertension, diabète
  • Correction d’un surpoids
  • Si déformation: avis podologique
  • Éducation thérapeutique
    Observance de la compression, traumatismes, plaies, hygiène, exercice, mobilité de la cheville, éviter jambes pendantes ou croisées, piétinement
  • Déclarer une ALD 31 en cas d’ulcère récidivant ou chronique avec retentissement sévère

Principaux allergènes pouvant développer un eczéma de contact péri-ulcéreux: baume du Pérou, antiseptiques, fragrances, lanoline, conservateurs, certains pansements.

Compression veineuse

Compression veineuse de haut niveau (30-40 mmHg - classe III-IV) 24h/24 par bandes (pansement ou œdème initial ++, en multicouches à étirement court) ou bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) pour tout ulcère veineux (IPS de 0,8 à 1,3). Elle doit être posée allongé.

Pour l’ulcère mixte à prédominance veineuse (IPS < 0,8 ou > 1,3), prendre en charge de l’AOMI et adapter la compression: pression < 30 mmHg par bande à étirement court, surveillance spécialisée, informer sur le retrait en cas d’aggravation des douleurs.

Pour en savoir plus : les types de compression veineuse

La compression veineuse est dite à haut niveau au-delà de 30 mmHg à la cheville. Les bandes doivent être posées par un professionnel entraîné (de la racine des orteils à 2 cm sous le genou avec cheville à 90°).

  • Bandes élastiques à étirement court (< 120%), dite contention
    Basse pression au repos, augmentant avec l’activité musculaire. Bien tolérées la nuit.
  • Bandes élastiques à étirement long (> 120%), dite compression
    Pression au repos et lors de l’activité. Mauvaise tolérance nocturne.
  • Bandes multicouches
  • Bas élastiques de compression (peuvent parfois être superposés)

Intérêt de contrôler régulièrement la position des bandes durant la journée.

Chirurgie veineuse

Chirurgie veineuse surtout en cas d’ulcère veineux sans thrombose veineuse.

Indications à une chirurgie veineuse superficielle, en association à la compression:

  • Reflux superficiel documenté au doppler
  • Sans obstruction ni reflux des veines profondes
  • Avec IPS > 0,85

Autres chirurgies: chirurgie des veines perforantes ou des veines profondes.

Greffe cutanée

Indications à la greffe en pastilles ou en filet des ulcères veineux ou mixtes:

  • Résistance au traitement depuis plus de 6 mois
  • Surface ulcéreuse > 10 cm²

Soins locaux

Rappel sur les soins locaux de l’ulcère veineux:

  • Antalgique ± anesthésie locale
  • Nettoyage à l’eau
  • Pas d’antiseptiques et ne pas sécher la plaie
  • Détersion des débris, croûtes et fibrine
    Contre-indications: ulcère artériel, talon sans IPS, anticoagulants, tissu à risque sans avis spécialisé (tendon, os prothèse)
  • Pansement quotidien adapté
  • Application des bandes
  • Si surinfection: antibiothérapie générale uniquement (adaptée à la culture si possible), renouveler les pansements plus souvent (non occlusifs si possible), détersion chirurgicale si nécessaire

graph TB
  ulcère["Ulcère de jambe
—
Plaie sans cicatrisation
à 1 mois"] --> clinique("Clinique
—
- Antécédents
- Facteurs cardiovasculaires
- Périmètre de marche
- Symptômes
- Dépister une dénutrition
- Examen de l'ulcère
- Signes d'AOMI
- Mesure de l'IPS
- Évaluation gériatrique") --> biologie("Bilan biologique
—
- NFS
- Glycémie
- Bilan lipidique") -- Angiologue --> angiologue("Bilan systématique
—
- Mesure de l'IPS
- Échodoppler veineux") --> ips(IPS ?) -- "Veineux:
0,91-1,4" --> veineux("Traitement de l'ulcère
—
- Traitement étiologique ++
- Compression veineuse 30-40 mmHg
- Soins de plaie
- Pansement adapté
- Suivi toutes les 2-4 sem
- Antalgie
- Activité physique, rééducation
- Vaccins
- Correction du risque cardiovasculaire
- Éducation thérapeutique
- ALD 31 si long/récidivant
avec retentissement
± Chirurgie veineuse") -. Échec .-> centre("Avis spécialisé:
dermatologue, endocrinologue,
centre de cicatrisation")
    ips -- "Artériel ou mixte:
≤ 0,9 ou > 1,4" --> AOMI("Prise en charge
spécialisée de l'AOMI")
  style ulcère stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de l'ulcère veineux par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après HAS, Assurance Maladie et Collèges.