Infections génitales basses: urétrite, cervicite, vaginose et vaginite
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Les infections génitales basses comprennent les urétrite, cervicite, vaginose et vaginite, souvent par germe sexuellement transmissible (IST)
- Les symptômes sont dominés par les leucorrhées, un prurit vaginal ou une urétrite
- Bilan par PCR gonocoque/Chlamydia et prélèvement vaginal avant toute antibiothérapie
Préciser la recherche de Trichomonas vaginalis en cas de leucorrhées jaunes-vertes, spumeuses avec odeur de plâtre frais. - Prise en charge et traitement des infections génitales basses:
- Vaginose et vaginite (Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis): métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
- Urétrite et cervicite: ceftriaxone 1g IM unique + doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours (ou azithromycine 1g dose unique) et consultation à J7 (J3 si échec)
- Dépistage des autres IST (si Chlamydia, gonocoque, Trichomonas) et du partenaire et évaluation de la santé sexuelle
Chapitres liés: infections génitales hautes, mycose vaginale, infections urinaires, herpès génital, infections à Chlamydia trachomatis et papillomavirus (HPV), syphilis
- Urétrite
- Inflammation de l’urètre le plus souvent infectieuse, voire inflammatoire ou irritative. Première manifestation des infections sexuellement transmissibles.
- Cervicite muco-purulente
- Inflammation de l’endocol utérin avec des symptômes variables (écoulement purulent ou muco-purulent par le col, col inflammatoire saignant au contact ou polynucléaires neutrophiles (PNN) sur le frottis endocervical coloré au Gram ou au bleu de méthylène).
- Les agents infectieux sont Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae mais ils ne sont pas toujours retrouvés et l’atteinte cervicale n’est pas constante.
- Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum ne donnent pas de cervicite. Le rôle de M. genitalium est possible mais controversé.
- Leucorrhées
- Pertes vaginales.
- Elles sont pathologiques si elles se modifient en couleur, abondance, aspect et/ou odeur. Elles traduisent alors une infection (vaginite, vulvo-vaginite).
- Principales causes: trichomonose (IST, leucorrhées abondantes, spumeuses, voir Vaginose), vaginose bactérienne (leucorrhées abondantes, nauséabondes) et candidose vaginale (caillebottées).
- Vaginose bactérienne
- Syndrome traduisant un déséquilibre de la flore vaginale avec remplacement des lactobacilles (flore de Döderlein) par des micro-organismes commensaux: anaérobies (Mobiluncus sp …), Mycoplasma hominis et Gardnerella vaginalis dont la prolifération est responsable des symptômes (leucorrhées malodorantes).
- Facteurs de risque de vaginose: toilette intravaginale, partenaires multiples et homosexualité.
- Pas de traitement du partenaire ou d’une patiente asymptomatique (sauf trichomonose) (ceci pourrait changer prochainement).
- Mycoplasmes
- Plus petites bactéries capables de réplication autonome. 3 mycoplasmes ont un pouvoir pathogène pour l’appareil génital: M. genitalium, M. hominis et Ureaplasma spp (U. urealyticum et U. parvum). Toutefois Ureaplasma spp et M. hominis appartiennent à la flore commensale des voies génitales basses et leur rôle pathogène est controversé.
Abréviations
- HAS
- Haute Autorité de Santé
- SFD
- Société Française de Dermatologie
- SPILF
- Société de pathologie infectieuse de langue française
- TV
- Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis et vaginite bactérienne
Métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
– SFD 2016
Trichomonas vaginalis (TV)
Métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
- IST à incubation de 4 à 28 jours, asymptomatique 10-50 %
- Leucorrhées (jaunes-vertes 5-40 %, spumeuses 10-33 %, abondantes et nauséabondes « plâtre frais »)
- Urétrite
- Prurit vaginal
- Spéculum: vagin érythémateux
- Colposcopie: colpite focale framboisée ou en macules « léopard » (rarement vue à l’examen simple)
- Auto-prélèvement vaginal avec demande explicite de recherche de TV (sensibilité faible 38-65 %)
- Traitement du partenaire
- Métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
- Si observance médiocre: métronidazole 2g dose unique ou secnidazole 2g dose unique
- Si pénurie: tinidazole 2g dose unique
- 2e ligne: répéter le métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
- Si résistance aux 5-nitroimidazolés: métronidazole 1 g x 2/j pendant 7 jours
- Si grossesse: métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours
- Si allaitement: métronidazole 2g dose unique juste avant la dernière tétée du soir
– HAS/SPILF 2024
Mycoplasmes
M. hominis a un rôle pathogène controversé et il n’est pas recommandé de le rechercher systématiquement.
Ceftriaxone 1g IM dose unique
+ doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours
ou azithromycine 1g dose unique
Symptômes classiques des urétrites et cervicites: leucorrhées, dyspareunies, spotting, urétrite, cystalgies.
La prise en charge d’une urétrite ou d’une cervicite non compliquée associe:
- Prélèvements microbiologiques
- Autoprélèvement vaginal (et autres sites: urètre, pharynx, anus) et PCR gonocoque/Chlamydia
- Frottis de l’endocol coloré au Gram ou au bleu de méthylène et culture pour recherche de gonocoque (endocol et urètre)
- Prélèvement des culs-de-sac vaginaux pour frottis coloré au Gram (ou bleu de méthylène), examen à l’état frais (levures, clue-cells, trichomonas), culture pour Trichomonas vaginalis
- Traitement probabiliste antigonococcique et anti-Chlamydiae:
- ceftriaxone 1g IM dose unique
- doxycycline 100 mg x 2/j pendant 7 jours ou azithromycine 1g dose unique
- Si allergie aux bêta-lactamines: attendre l’antibiogramme
- Consultation à J3 si persistance, J7 systématique pour lecture des résultats, contrôle clinique et prévention des IST
- Mesures associées aux IST (sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis), pas de rapports sexuels jusqu’à J7
- ± Renouveler la sérologie VIH à 6 semaines
– HAS/SPILF 2024 et SFD 2016
