Infection par le VIH et SIDA

Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)

Rétrovirus humain sexuellement transmissible qui infecte et prend pour hôte chronique les cellules présentant un récepteur CD4 en surface, immunitaires (lymphocytes T CD4+, monocytes/macrophages) ou du système nerveux central (cellules dendritiques, de Langerhans, gliales).

Le système immunitaire déclenche une réponse immunitaire initiale avec contrôle de la réplication virale. Après plusieurs années, il est amoindri avec la survenue d’infections opportunistes, c’est le stade SIDA. Le VIH a la capacité de rentrer dans le noyau cellulaire et de s’intégrer dans le génome.

Il est transmis par les fluides biologiques: sang, sperme et sécrétions vaginales.

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Dernier stade de l’infection par le VIH avec disparition des cellules immunitaires CD4+ donnant lieu à des infections opportunistes mortelles, souvent lorsque le taux CD4 est < 200/mm³. Le délai contamination - Sida est d’environ 10 ans sans traitement antirétroviral.

Abréviations

ARV

antirétroviral

FVVIH

femme vivant avec le VIH

HSH

homme ayant des rapports sexuels avec des hommes

IST

infection sexuellement transmissible

PrEP

prophylaxie pré-exposition

PVVIH

personne vivant avec le VIH

TDS

travailleur du sexe

TPE

traitement post-exposition

UDI

usager de drogues par injection

VIH

virus de l’immunodéficience humaine

Personnes à risque de contamination VIH

• Hommes
  70% des nouveaux diagnostics (dont 2/3 d’HSH).
• HSH
  45% des nouvelles infections détectées en 2013.
  L’incidence du VIH est est 200x celle observée dans la population comparable en métropole.
• Usagers de drogues par injection (UDI)
  Incidence multipliée par 20.
• Personne originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
  Respectivement 23% et 16% des infections détectées concernaient des femmes (incidence x70) et hommes hétérosexuels (incidence x30) nés hors de France et principalement originaires d’Afrique subsaharienne (données 2013).

Épidémiologie des infections à VIH

Le VIH en France

• 166.000 personnes infectées
• Non diagnostiquées: 24 800 personnes (2013)
  70% d’hommes (2x moins de dépistage chez les hommes).
  +50% vivraient dans les 3 régions à risque (voir plus bas).
• Incidence: 5000 nouveaux cas par an (25-49 ans surtout)
• Stade de la maladie au diagnostic: 43% au stade tardif
  SIDA ou taux de CD4 ≤ 200/mm³.
  Surtout chez UDI (55%) et hétérosexuels (né en France ou non).
• Délai entre infection et diagnostic: ~3 ans
• Régions concernées: 50% des diagnostics sont faits dans 3 régions
  • Métropole: Ile-de-France et PACA surtout, puis Rhône-Alpes
  • DROM: très haute incidence et malades non diagnostiqués en Guyane, Guadeloupe et Martinique

Dépenses liées au VIH

Data ameli

Clinique de la primo-infection VIH

Les signes cliniques de la primo-infection VIH sont aspécifiques, présents dans 3/4 des cas avec guérison spontanée en 1 à 3 semaines. Ils surviennent 10 à 15 jours après la contamination (max 5-30 jours):

• Fièvre, syndrome pseudo-grippal prolongé (> 7 jours, 90%)
• Asthénie
• Polyadénopathies fermes et indolores (75%)
• Exanthème maculopapuleux (70%)
  Prédomine au tronc, racine des membres, cou et parfois visage. Prurit rare.
• Pharyngite
• Énanthème et ulcérations muqueuses
• Candidose buccale
• Toux (10%)
• Troubles digestifs
• Signes sévères plus rares:
  • Syndrome méningé lymphocytaire (20%)
  • Paralysie faciale périphérique, polyradiculonévrite
  • Pneumopathie interstitielle

Signes biologiques d’une infection VIH

• Thrombopénie (75%)
• Leucopénie (50%), lymphopénie, syndrome mononucléosique
• Cytolyse hépatique

Clinique de la phase chronique

Signes cliniques mineurs:

• Dermatologiques
  • Dermatite séborrhéique
  • Prurigo
  • Zona
  • Psoriasis
  • Candidose buccale ou génitale récidivante
  • Maladie de Kaposi
  • Autres
    Porphyrie cutanée tardive, folliculite, condylomes, molluscum contagiosum, leucoplasie chevelue de la langue.
• AEG, fébricule
• Sueurs nocturnes

Signes biologiques inconstants d’infection VIH

• Neutropénie
• Thrombopénie
• Anémie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale

Un patient ayant eu une infection opportuniste du Sida restera au stade Sida (quel que soit le taux de CD4 ultérieur). Les infections classiques se surajoutent à celles du Sida.

Pathologies opportunistes selon le taux de CD4 (/mm³):

• de 500 à 200/mm³
  • Candidose orale
  • Tuberculose
  • Maladie de Kaposi (détermine Sida)
  • Lymphome non hodgkinien (détermine Sida)
• de 200 à 100/mm³
  • Idem ci-dessus
  • Candidose œsophagienne
  • Pneumocystose
  • Toxoplasmose cérébrale
• < 100/mm³
  • Idem ci-dessus
  • CMV
  • Cryptococcose neuroméningée
  • Mycobactéries atypiques
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive à virus JC

Infections habituelles: pneumonies bactériennes, Salmonella non typhiques.

Indications au dépistage du VIH

Le dépistage doit être large et pour les personnes à risque, systématique et répété à long terme.

• Tout adulte de 15 à 70 ans au moins 1 fois
  D’autant plus chez les hommes et régions à risque (IDF, PACA, DROM).
• Proposer systématiquement devant:
  • Diagnostic d’IST
  • Hépatite B
  • Hépatite C
  • Diagnostic de tuberculose
  • Grossesse ou projet de grossesse
  • Viol
  • Prescription de contraception
  • IVG
  • Démarche volontaire
• Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)
  Dépistage trimestriel.
• Originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
  Dépistage annuel.
• Usagers de drogues par injection (UDI)
  Dépistage annuel.
• Suspicion de VIH
• Accident d’exposition au sang
• Exposition sexuelle à risque

Proposer de coupler au dépistage les sérologies hépatites B et C.

Comment dépister le VIH ?

Le dépistage doit être accompagné d’une information claire:

• Motif de la demande, facteurs de risque de contamination, prévention
• Signification d’une éventuelle positivité (traitements, partenaires)
• Consentement oral

Plusieurs méthodes de dépistage sont accessibles afin de s’adapter aux populations:

• Sérologie VIH (VIH1, VIH2 et antigène p24)
• TROD/autotest
• En urgence: PCR VIH

Un test positif nécessite un 2^e prélèvement par sérologie pour confirmation.
Annonce faite par le médecin qui a prescrit le test au cours d’une consultation dédiée.

À différents endroits:

• Consultation ambulatoire
• Admission aux urgences
• Médecine préventive pour les étudiants
• CeGIDD (gratuit pour tous)
• Laboratoire d’analyses médicales (gratuit sans ordonnance pour les assurés, sinon Cegidd)

Dépistage des infections sexuellement transmissibles

Rythme de dépistage des IST au cours du VIH:

• Chlamydia et gonocoque selon le contexte
• Hépatite C tous les 3 à 6 mois
• Syphilis tous les 3 à 6 mois

Dépistage des cancers du côlon et du sein

Dépistage identique au dépistage généralisé des cancers du sein et du colon.

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Suivi identique à la population générale.

Uniquement avant 30 ans, en cas de charge virale non contrôlée, CD4+ < 350/mm³ ou nadir < 200 cellules/µL: cytologie annuelle.

La survenue de ce cancer définit l’entrée au stade Sida. En cas d’antécédent de cancer du col ou de persistance des HPV-HR, poursuivre le dépistage au-delà de 65 ans.

Dépistage des cancers cutanéo-muqueux

Examen cutanéo-muqueux annuel par un dermatologue.

Dépistage du cancer du canal anal

Indications au dépistage du cancer du canal anal:

• HSH VIH+ de plus de 30 ans
• Femme VIH+ (FVVIH) avec antécédents de lésions (pré)-cancéreuses de la vulve
• FVVIH transplantée d'organe solide depuis plus de 10 ans
• FVVIH de plus de 30 ans avec antécédent de dysplasie de haut grade ou cancer du col de l’utérus
• Antécédent de condylome
• Femme avec antécédent de dysplasie/cancer du col de l’utérus

Méthode: en cas de VIH, test HPV 16 tous les 5 ans avec avis spécialisé si positivité.
Sinon par examen de la marge anale, toucher rectal et anuscopie simple.
Examen répété au moins tous les 2 ans (ou plus fréquemment selon l’avis du proctologue).

ANRS, CNS. Dépistage et prise en charge des cancers chez les personnes vivant avec le VIH. 2024.

Dépistage du cancer du poumon

Indications au scanner thoracique pour le dépistage du cancer du poumon chez le VIH+ si les critères sont remplis:

• Entre 50 et 74 ans
• tabagisme > 10 cigarettes/j pendant > 30 ans
  ou > 15 cigarettes/j pendant 25 ans,
  possiblement sevré ≤ 10 ans
• Une information éclairée
• Volontaire pour une démarche au sevrage tabagique

– ANRS, CNS 2024

Dépistage du cancer de la vessie

En cas d’exposition pendant au moins 1 an à un agent cancérigène vésical (ex cyclophosphamide): À partir de la 20^e année qui suit la période d’exposition.

Méthode: cytologie urinaire tous les 6 mois.

– CNS 2017

Dépistage du lymphome

Palpation des aires ganglionnaires au moins annuelle.

• Mise à jour du calendrier vaccinal
  • Rappel dTPolio tous les 10 ans
  • ± Vaccins HSH
• Grippe annuelle
• Hépatite A
  • Indications: co-infection VHB ou VHC, hépatopathie chronique, alcool, voyage zone endémique
  • Contrôle sérologique préalable
  • Contrôle IgG post-vaccinal 2 mois après la 2^e injection
• Hépatite B
  • Contrôle sérologique préalable
  • Schéma: Engerix B20® double dose 4 fois à M0, M1, M2, M6
  • Contrôle taux d’anticorps post-vaccinal puis annuel
  • Rappel si anticorps anti-HBs < 10 UI/mL
• Papillomavirus
  • Enfants de 11 à 19 ans vivant avec le VIH par le schéma d’injection en 3 doses: Gardasil 9® à M0, M2 et M6.
  • Selon le CNS: rattrapage jusqu’à 26 ans pour tous
• Pneumocoque

Vaccins vivants et VIH

Contre-indication à la vaccination BCG quel que soit le taux de lymphocytes CD4.

Les vaccins vivants sont possibles lorsque les lymphocytes CD4 sont supérieurs à 200/mm³.

• ROR
  Contrôle sérologique préalable ± ßHCG. 2 injections à M0-M2.
• [Varicelle]/recommandations-medicales/recommandations/varicelle/
  Contrôle sérologique préalable. 2 injections à M0-M2.
• Fièvre jaune
  Séjour en Guyane.

– Calendrier vaccinal et HAS 2018

Toute PVVIH a une indication de traitement antirétroviral à vie. Aucune guérison n’est attendue.

Objectif majeur: maintien de la charge virale indétectable par adhésion au traitement (< 50 copies/mL et CD4 > 500/mm³).

Fiche HAS des points clés du suivi (PDF)

Cette section ne concerne que les patients avec une charge virale indétectable. Le suivi est spécialisé dans le cas contraire.

Recommandations pour la prise en charge du patient traité par antirétroviral:

• Suivi recommandé tous les 3 à 6 mois minimum
• Contrôle des interactions médicamenteuses
  HIV Drug Interactions
• Bilan annuel de synthèse
  • Liste des derniers examens réalisés
  • Personnes ressources
  • Éducation thérapeutique
• Observance du traitement ARV +++
• Encourager une activité physique régulière
• Rechercher une fragilité physique, psychique, sociale
• Repérer des troubles alimentaires (suivi IMC)
• Interactions alimentaires
  Compléments alimentaires hyperprotéinés, millepertuis, jus de pamplemousse, kaolin …
• Addictions
  Lutte tabac et cannabis, alcool, psychotropes.
• Vaccinations multiples (voir Vaccinations spécifiques au cours du VIH)
• Rechercher une dépression, démence
• Santé sexuelle
  • Comportements à risque
    Sexologue, psychologue.
  • Contexte à risque
    Alcool, stimulants, chemsex, violences.
  • Importance du préservatif
  • Dépistage régulier des IST (voir Dépistage des cancers et IST)
• Contraception
  • Adaptée aux besoins, contrôle des interactions
  • Informer sur la contraception d’urgence
• Grossesse
  Grossesse à risque préparée avec équipe pluridisciplinaire.
  AMP identique à la population générale.
• Si (pré-)cirrhose: échographie hépatique x 2/an
• Ostéodensitométrie
  Indication: homme VIH+ > 60 ans, < 60 ans avec IMC < 20.
• Maladie à déclaration obligatoire anonyme
• Déclarer l’ALD n°7

VIH et suivi cardiovasculaire

• Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire
  Évaluation SCORE2 (Android, iOS, web) et pression artérielle contrôlés 1/an.
• Si maladie cardiovasculaire: risque très élevé
• Bilan lipidique
  • Contrôlé tous les 5 ans
  • Contrôlé 6 mois après chaque changement d’ARV
• Bilan rénal
  • 1/an (2/an si ≥ 2 FR rénal)
  • En changement d’ARV
  • Contrôle à 3 mois si anomalie et néphrologue

• Dépistage des IST
  • Chlamydia et gonocoques selon le contexte
  • Hépatite C tous les 3 à 6 mois
  • Syphilis tous les 3 à 6 mois
• Créatininémie et clairance 1/an
• Glycémie à jeun annuelle
• Bilan lipidique tous les 5 ans
• Charge virale et CD4 selon le spécialiste
• NFS, ASAT, ALAT et autres selon le traitement