Zona

Zona

Réactivation du virus varicelle-zona (VZV) dans le ganglion sensitif où il reste quiescent avec apparition de vésicules et douleurs dans le dermatome correspondant.

Complications liées aux douleurs neuropathiques séquellaires, au pronostic visuel en zona ophtalmique et aux formes de l’immunodéprimé.

Zona et personne immunodéprimée

Intérêt d’éduquer les patients à la reconnaissance des symptômes.
Ce sont les principales personnes qui développent des formes compliquée.

Pathologies pourvoyeuses de zona: leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).

Atteintes du zona selon l’âge

Formes cliniques du zona selon l’âge:

• Jeune enfant
  Zona possible dans les premières années de vie. Rare avant 4 ans et ne présente pas de caractère de gravité.
• Sujet de moins de 50 ans
  • Localisé et guérison sans séquelles.
  • Proposer une PCR VIH
• Sujet de plus de 50 ans
  • Incidence max après 75 ans (> 1,4/100)
  • Ne pas rechercher un cancer ou le VIH systématiquement
  • Proposer la vaccination de 65 à 74 ans

Abréviations

PFP

paralysie faciale périphérique

VZV

virus varicelle-zona

Les complications du zona surviennent principalement chez l’immunodéprimé et la personne âgée.

• Algies post-zostériennes +++
  50% à 50 ans, 70% après 70 ans.
• Zona généralisé
• Zona hémorragique
• Atteinte viscérale
  Pulmonaire, hépatique, encéphalique.
• Zona ophtalmique
  Kératite aiguë et cécité.
• Paralysie faciale périphérique
  Douleurs, récidives et 50 à 85% de parésie séquellaire.

Signes et symptômes du zona de l’adulte et de l’enfant:

• Antécédents de varicelle et d’épisode de zona
• Rechercher une immunodépression
• Phase prodromique
  • Douleurs précèdent l’éruption
  • Paresthésies, brûlures et troubles sensitifs du dermatome
• Signes cutanés
  • Date de début de l’éruption
  • Éruption érythémateuse rose vif, puis vésiculeuse en bouquets systématisée à un dermatome (unilatérale ++)
  • Poussées successives sur 2 à 3 semaines
  • Risque de surinfection des lésions
  • Évolution des lésions en croûtes en 7-10 jours qui disparaissent en 1 mois avec parfois des cicatrices
• Douleurs du dermatome
  Quasi constantes en phase aiguë. Risque de chronicisation des douleurs neuropathiques.
• Zona ophtalmique
  Surtout après 50 ans, fréquentes complications oculaires (kératite ++) et douleurs chroniques.

Les dermatomes

Zona du ganglion géniculé

Douleurs auriculaires de la zone de Ramsay-Hunt (tympan, conduit auditif externe et conque du pavillon).

Paralysie faciale périphérique avec éruption des 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale. Parfois troubles auditifs ou vertiges.

Zona bucco-pharyngé

Ulcérations pseudo-membraneuses et vésicules de l’hémilangue.

Vaccination contre le zona

Shingrix 2 injections IM espacées de 2 mois.

Double dose chez les +65 immunocompétent (y compris en cas d’antécédents de zona, de Zostavax > 1 an) à M0-M2. Le GOLD 2022 propose aussi de vacciner en cas de BPCO.

Contre-indication: hypersensibilité.

Vaccination post-exposition du zona

Vaccination post-exposition: âge ≥ 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle, en contact avec un cas de varicelle ou de zona.

Sérologie varicelle en urgence. La vaccination varicelle doit avoir lieu dans les 3 jours suivant le contact.

– Calendrier vaccinal

Information des personnes immunodéprimées

Pathologies pourvoyeuses de zona: Leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).

Informer sur la nécessité de consultation immédiate en cas de survenue de brûlures cutanées ou d’éruption cutanée.

Hospitalisation en cas de zona chez un immunodéprimé ou compliqué d’atteinte organique.

Prise en charge d’un zona non sévère:

• Antalgie palier 1 ± 2 ou 3
  et application de glace
• Mesures d’hygiène
  • Lavage fréquent des mains
  • Couvrir les lésions avec des pansements humides
  • Éviter les bains (macération)
  • Douches (bi-) quotidiennes à l’eau tiède avec savon dermatologique
  • Chlorhexidine aqueuse stérile 0,2% 1 application x 2/j sur les lésions cutanées uniquement
• Réévaluation clinique régulière
• Éviter le contact avec les femmes enceintes non immunisées et immunodéprimées
• Si surinfection cutanée
  Antibiothérapie per os cloxacilline.
• PCR VIH si -50 ans

Aucun autre produit (talc, pommade, gel, topiques antibiotiques/antiviraux, anesthésiques, antiprurigineux) ne doit être appliqué.

NB. Pas de bénéfice prouvé des anti-histaminiques sur le prurit au cours d’un zona.

Antiviral: aciclovir et dérivés

Indications au traitement antiviral

• Zona ophtalmique (voir ci-dessous)
• Immunodépression
• Âge +50 ans
  En prévention des algies-post-zostériennes.
• Âge < 50 avec Facteurs prédictifs d’algies post-zostériennes
• Paralysie faciale périphérique zostérienne

Prise en charge du zona par antiviral

Le traitement antiviral doit être débuté en urgence dans les 48 à 72 premières heures, avec une bonne hydratation.

Valaciclovir 1g 3 fois par jour pendant 7 jours, début immédiat

Alternatives: aciclovir 800 mg (cp, buvable) x 5/j pendant 7 jours
ou famciclovir (Oravir) 500 mg x 3/j pendant 7 jours.

Chez l’enfant de plus de 2 ans: utiliser l’aciclovir buvable (Zovirax 200 mg/5 mL) 200 mg (5 mL) x 5/j pendant 5-10 jours à partir de 2 ans.

Avis spécialisé avant 2 ans.

Traitement du zona ophtalmique

Traitement antiviral comme ci-dessus avec début immédiat du traitement.

Annuaire des urgences ophtalmologiques

Traitement de la paralysie faciale périphérique zostérienne

Hospitalisation pour aciclovir intra-veineux et (méthyl-)prednisolone.

– SFORL 2020

Douleurs persistantes après la cicatrisation ou plus d’un mois après un zona. Elles disparaissent le plus souvent dans les 6 mois mais peuvent devenir chroniques.

Traitements localisés de douleurs séquellaires d’un zona

• Glaçage local
• Couvrir la zone douloureuse
• Emplâtres de lidocaïne 700 mg (Versatis®)
  • 1 à 3 selon la superficie de la zone, 12 heures/j
  • Effets indésirables: irritation cutanée, allergie

Traitements généraux de douleurs neuropathiques

Détail de la prise en charge dans le chapitre douleurs neuropathiques.

• Fond douloureux permanent: amitriptyline clomipramine
• Paroxysmes hyperalgiques: carbamazépine (Tegretol® ou gén)
• Voire morphine
• Soutien psychologique